DOUBLE OUTLET RIGHT VENTRICLE (DORV)
ДВОЙНОЙ ОTТОК ИЗ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
	У человека DORV в анатомическом смысле чрезвычайно изменчив.Это нарушение относят к конотрункальным аномалиям. Большинство изученных сердец у умерших с двойным выходом из правого желудочка походило на состояние, характерное для эмбриональной стадии 16 . Предполагается, что спектр сердечных аномалий с аномальным положением крупных судов возникает в результате ареста нормального вращения области полулунных клапанов в течение эмбриогенеза.Угол оси aortic-to-pulmonary клапанов относительно нижней поверхности сердца для нормальных сердец был 81 + /- 7 (SE) градусов. Для 13 из 15 сердец с DORV средний угол был равным 4 + /- 7 (SE) градусов. У эмбрионов кур DORV сопровождается нормальным положением полулунных клапанов (аортальные расположены позади и справа от пульмональных) и дистальной части субаортальной части тракта оттока, отделенной от субпульмональной части нормально расположенной перегородкой конуса. Однако в месте обычного соединения этой перегородки с мышечной межжелудочковой перегородкой проксимальная субаортальная часть оттока не отделена от правого желудочка. В отличие от VSD межжелудочковое отверстие образуется аномально, на левой стороне субаортального тракта оттока, в результате эта часть оттока полностью сообщается с правым желудочком (Manner et al., 1995). При этом атриовентрикулярные отверстия не дивергируют. Рис. 1. Схема положения зачатка межжелудочковой перегородки и отверстия трехстворчатого клапана в норме (А) и при DORV (Б) у эмбринов кур до закрытия межжелудочкового отверстия 1 - аорта, 2 - легочный ствол, 3 - правое предсердие, 4 - правая складка конуса, 5 - левая складка конуса, 6 - левое предсердие, 7 - геребень атриовентрикулярной перегородки, 8 - отверстие трехстворчатого клапана, 9 - задний свободный край мешечной межжелудочковой перегородки, 10 - передний свободный край мышейной межжелудочковой перегородки. Передний полюс трехстворчатого отверстия смещается влево, так что его длинная ось идет почти параллельно нормально ориентированному отверстию митрального клапана. Из-за этого аортальные клапаны вместо своего положения между атриовентрикулярными отверстиями оказывается в аномальном положении вентральнее и правее обоих атриовентрикулярных отверстий. В результате правое предсердие посылает свою кровь не только в собственно правый желудочек, но и в субаортальную часть тракта оттока, а перегородка конуса и мышечная межжелудочковая перегородка соединяются неправильно,т.к. атриовентрикулярный септальный гребень, обычно соединяющий их свободные концы, идет вместе отверстием трехстворчатого клапана влево и вперед. В результате задний край мышечной межжелудочковой перегородки не может соединиться с правой частью перегородки конуса и идет к левой части перегородки конуса. В результате такого соединения в состав правого желудочка включается и субаортальная часть оттока из левого желудочка. Таким образом, в данном случае DORV не является следствием аномального расположения прозводных конотрункуса, а результатом смещения пердней части отверстия трехстворчатого клапана. Рис. 2. Схема образования эндокардиальных атриовентрикулярных подушек в норме (А) и при одной из форм DORV (Б) 1 - верхняя атриовентрикулярная эндокардиальная подушка, 2 - правая латеральная подушка, 3 - левая латеральная подушка, 4 - нижняя подушка Изменение хода этого отверстия объясняется диспропорциональным ростом атриовентрикулярных эндокардиальных подушек, которое можно объяснить гипоплазией правой части передней атриовентрикулярной подушки с гиперплазией передней части правой латеральной подушки. Предполагается, что это может быть связано с деформацией сердечной петли. Описан и другой способ возникновения DORV, в результате персистенции crista prima (bulbo- или коновентрикулярной складки), которая препятствует нормальному соединению перегородки конуса и мышечной межжелудочковой перегородки. При этом производные конотрункуса и атриовентрикулярных подушек формируются нормально. Таким образом, можно различить 3 типа DORV. 1. конотрункального типа. с нарушением конотрункальных производных и нормальным расположением производных атриовентрикулярных подушек. 2. коновентрикулярного (crista prima) типа и 3. атриовентрикулярного типа с аномальным расположением производных эндокардиальных атриовентрикулярных подушек. Возможно участие всех трех типов одновременно. И у человека описаны случаи DORV с нормальным расположением конотрункальных производных, но с уродствами атриовентрикулярных клапанов.(Angelini & Leachman, 1976). (Van Praagh et al., 1982). Van Praagh et al. полагает, что дефекты атривентрикулярных подушек в этом случае являются основными. Шейное сгибание у эмбрионов кур начинается на стадии 11, у эмбрионов человека на Streeter's horizon X и завершается к стадии 18 у кур и к Horizon XIII у человека. В этот же интервал происходит формирование кардиальной петли. Предполагается, что шейное сгибание у эмбрионов играет важную роль в осуществлении процесса петлеобразования. Ранее было показано, что удаление нервного гребня на уровне 1-4 сомитов ведет к формированию DORV. Такая же аномалия возникает при искусственном устранении шейного сгибания и не связана с нарушениями миграции клеток нервного гребня в тракт оттока (Kosaki et al., 1996). Предполагается, что редукция шейного сгибания увеличивает расстояние между будущей аортой и левым желудочком, что мешает переходу внутрикардиального паттерна кровотока от серийной (последовательной) циркуляции к параллельным кровотокам, что сопровождается персистенцией двойного выхода из правого желудочка.Сходные аномалии получали другие авторы при смещении тракта вбок в правую сторону эмбриона, при этом увеличивалось расстояние между частью входа в желудочек и и выходной частью. Возможно также предположить, что подобные манипуляции увеличивают механическое натяжение (strain) тракта оттока трубчатого сердца, что может также приводить к сердечно-сосудистым нарушениям ( Traber L.A, Sun H, Clark E.B, Keller B.B. (1994) Epicardial strains in embryonic chick ventricle at stage 16 throgh 245. Circ. Res. 75: 896-903). Вентрикулярный тракт оттока, формирующийся ниже уровня полулунных клапанов, подразделяктся в результате сложной серии событий, которые начинаются с образования эктомезенхимных подушечек в результате взаимодействия между миокардом и эндокардом.Париетальный и септальный конторункальные гребни имеют спиральный ход, сливаять они образуют конотрункальную перегородку, которая подразделякт конус и ствол на правый (легочная артерия) и левый (аорта) тракт оттока к 12,5 дню развития эмбрионов мыши. У мутантных эмбрионов мыши гомозиготных по нулевому аллелю гена рецептора ретиноевой кислоты RXRα (Gruber et al.,1996) в 100% случаев имеют нарушения конотрункальных гребней. В 28% случаев гребни сливаются, но образуется укороченная перегородка, дефект в точности соответствующий ВПС человека: двойной отток из правого желудочка. Дефект конотрункальной перегородки не встречается одновременно с нехватками аортикопульмональной перегородки .

У человека DORV в анатомическом смысле чрезвычайно изменчив.Это нарушение относят к конотрункальным аномалиям. Большинство изученных сердец у умерших с двойным выходом из правого желудочка походило на состояние, характерное для эмбриональной стадии 16 . Предполагается, что спектр сердечных аномалий с аномальным положением крупных судов возникает в результате ареста нормального вращения области полулунных клапанов в течение эмбриогенеза.Угол оси aortic-to-pulmonary клапанов относительно нижней поверхности сердца для нормальных сердец был 81 + /- 7 (SE) градусов. Для 13 из 15 сердец с DORV средний угол был равным 4 + /- 7 (SE) градусов.

У эмбрионов кур DORV сопровождается нормальным положением полулунных клапанов (аортальные расположены позади и справа от пульмональных) и дистальной части субаортальной части тракта оттока, отделенной от субпульмональной части нормально расположенной перегородкой конуса. Однако в месте обычного соединения этой перегородки с мышечной межжелудочковой перегородкой проксимальная субаортальная часть оттока не отделена от правого желудочка. В отличие от VSD межжелудочковое отверстие образуется аномально, на левой стороне субаортального тракта оттока, в результате эта часть оттока полностью сообщается с правым желудочком (Manner et al., 1995). При этом атриовентрикулярные отверстия не дивергируют.

Рис. 1. Схема положения зачатка межжелудочковой перегородки и отверстия трехстворчатого клапана в норме (А) и при DORV (Б) у эмбринов кур до закрытия межжелудочкового отверстия

1 - аорта, 2 - легочный ствол, 3 - правое предсердие, 4 - правая складка конуса, 5 - левая складка конуса, 6 - левое предсердие, 7 - геребень атриовентрикулярной перегородки, 8 - отверстие трехстворчатого клапана, 9 - задний свободный край мешечной межжелудочковой перегородки, 10 - передний свободный край мышейной межжелудочковой перегородки.

Передний полюс трехстворчатого отверстия смещается влево, так что его длинная ось идет почти параллельно нормально ориентированному отверстию митрального клапана. Из-за этого аортальные клапаны вместо своего положения между атриовентрикулярными отверстиями оказывается в аномальном положении вентральнее и правее обоих атриовентрикулярных отверстий. В результате правое предсердие посылает свою кровь не только в собственно правый желудочек, но и в субаортальную часть тракта оттока, а перегородка конуса и мышечная межжелудочковая перегородка соединяются неправильно,т.к. атриовентрикулярный септальный гребень, обычно соединяющий их свободные концы, идет вместе отверстием трехстворчатого клапана влево и вперед. В результате задний край мышечной межжелудочковой перегородки не может соединиться с правой частью перегородки конуса и идет к левой части перегородки конуса. В результате такого соединения в состав правого желудочка включается и субаортальная часть оттока из левого желудочка. Таким образом, в данном случае DORV не является следствием аномального расположения прозводных конотрункуса, а результатом смещения пердней части отверстия трехстворчатого клапана.

Рис. 2. Схема образования эндокардиальных атриовентрикулярных подушек в норме (А) и при одной из форм DORV (Б)

1 - верхняя атриовентрикулярная эндокардиальная подушка, 2 - правая латеральная подушка, 3 - левая латеральная подушка, 4 - нижняя подушка

Изменение хода этого отверстия объясняется диспропорциональным ростом атриовентрикулярных эндокардиальных подушек, которое можно объяснить гипоплазией правой части передней атриовентрикулярной подушки с гиперплазией передней части правой латеральной подушки. Предполагается, что это может быть связано с деформацией сердечной петли.

Описан и другой способ возникновения DORV, в результате персистенции crista prima (bulbo- или коновентрикулярной складки), которая препятствует нормальному соединению перегородки конуса и мышечной межжелудочковой перегородки. При этом производные конотрункуса и атриовентрикулярных подушек формируются нормально.

Таким образом, можно различить 3 типа DORV.

1. конотрункального типа. с нарушением конотрункальных производных и нормальным расположением производных атриовентрикулярных подушек.

2. коновентрикулярного (crista prima) типа и

3. атриовентрикулярного типа с аномальным расположением производных эндокардиальных атриовентрикулярных подушек. Возможно участие всех трех типов одновременно. И у человека описаны случаи DORV с нормальным расположением конотрункальных производных, но с уродствами атриовентрикулярных клапанов.(Angelini & Leachman, 1976). (Van Praagh et al., 1982). Van Praagh et al. полагает, что дефекты атривентрикулярных подушек в этом случае являются основными.

Шейное сгибание у эмбрионов кур начинается на стадии 11, у эмбрионов человека на Streeter's horizon X и завершается к стадии 18 у кур и к Horizon XIII у человека. В этот же интервал происходит формирование кардиальной петли. Предполагается, что шейное сгибание у эмбрионов играет важную роль в осуществлении процесса петлеобразования. Ранее было показано, что удаление нервного гребня на уровне 1-4 сомитов ведет к формированию DORV. Такая же аномалия возникает при искусственном устранении шейного сгибания и не связана с нарушениями миграции клеток нервного гребня в тракт оттока (Kosaki et al., 1996). Предполагается, что редукция шейного сгибания увеличивает расстояние между будущей аортой и левым желудочком, что мешает переходу внутрикардиального паттерна кровотока от серийной (последовательной) циркуляции к параллельным кровотокам, что сопровождается персистенцией двойного выхода из правого желудочка.Сходные аномалии получали другие авторы при смещении тракта вбок в правую сторону эмбриона, при этом увеличивалось расстояние между частью входа в желудочек и и выходной частью. Возможно также предположить, что подобные манипуляции увеличивают механическое натяжение (strain) тракта оттока трубчатого сердца, что может также приводить к сердечно-сосудистым нарушениям ( Traber L.A, Sun H, Clark E.B, Keller B.B. (1994) Epicardial strains in embryonic chick ventricle at stage 16 throgh 245. Circ. Res. 75: 896-903).

Вентрикулярный тракт оттока, формирующийся ниже уровня полулунных клапанов, подразделяктся в результате сложной серии событий, которые начинаются с образования эктомезенхимных подушечек в результате взаимодействия между миокардом и эндокардом.Париетальный и септальный конторункальные гребни имеют спиральный ход, сливаять они образуют конотрункальную перегородку, которая подразделякт конус и ствол на правый (легочная артерия) и левый (аорта) тракт оттока к 12,5 дню развития эмбрионов мыши. У мутантных эмбрионов мыши гомозиготных по нулевому аллелю гена рецептора ретиноевой кислоты RXRα (Gruber et al.,1996) в 100% случаев имеют нарушения конотрункальных гребней. В 28% случаев гребни сливаются, но образуется укороченная перегородка, дефект в точности соответствующий ВПС человека: двойной отток из правого желудочка. Дефект конотрункальной перегородки не встречается одновременно с нехватками аортикопульмональной перегородки .

ДВОЙНОЙ ОTТОК ИЗ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1 - верхняя атриовентрикулярная эндокардиальная подушка, 2 - правая латеральная подушка, 3 - левая латеральная подушка, 4 - нижняя подушка