TRANSPOSITION of the GREAT ARTERIES
ТРАНСПОЗИЦИЯ КРУПНЫХ АРТЕРИЙ
	Транспозиция крупных артерий (transposition of thе great arteries, TGA) - ВПС, обусловливающий цианоз, встречается у новорожденных с частотой 2-3 на 10000 родов. При этом ВПС аорта происходит из конкордантно анатомического правого желудочка и располагается вентральнее легочного ствола, а легочнй ствол происходит из левого желудочка. Рис. 5. Диаграмма порока сердца: показано смещение крупных артерий (transposition of the great vessels). Дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, приводящий к смешиванию артериальной и венозной крови. Смещение является наиболее частой причиной, вызывающей цианотическое заболевание сердца у новрожденных. Оно часто сопровождается пороками сердца (VSD и ASD). Без хирургического вмешательства смерть наступает в течение нескольких дней после рождения 1 -правое предсердие, 2 - дефект межпредсердной перегородки, 3 - аорта, 4 - легочный ствол, 5 - дефект межжелудочковой перегородки, 6 - левый желудочек В типичных случаях аорта располагается впереди легочного артериального ствола и выходит из правого желудочка, легочный ствол выходит из левого желудочка. Имеется также ASD (с или без открытым артериальным протоком (ductus arteriosus) или VSD), которые обусловливают некоторое перемешивание крови между легочной и большим кругом кровообращения. Системные вены обычно возвращают кровь в правое предсердие, а легочные вены возвращают кровь в левое предсердие. Обычно после того как от аортального мешка отделяется артерия 6-й глоточной дуги (11,5 день беременности) начинается разделение аортального мешка и образуется аортикопульмональная перегородка в проксимальном направлении. Тракт оттока начинает подразделяться эндокардиальными гребнями сразу после завершения образования d-петли (9-9,5 день)в проксимальном и дистальном направлении. В результате начинается функциональное подразделение кроветока из правого желудочка в будущий легочный ствол и из левого в аорту, т.е. еще до завершения образования аортико-пульмональное перегородки и ее смыкания с конотрункальной перегородкой. При редукции проксимальной части конотрункальной перегородки после обработки ретиноевой кислотой еще до смыкания аортико-пульмональной перегордки с контрункальной происходит неправильное разделение кровотока из правого желудочка в аорту и из левого в легочный ствол. Этиология и Патогенез Предлагаются различные причины этого ВПС:нарушение (1) ротации и torsion в конотрункусе, (2) абсорбция конотрункуса, (3) инверсия конотрункуса, (4)задержка развития аортико-пульмональной перегородки и минимальная спирализация гребней тракта оттока и (5) нарушение петлеобразование сердечной трубки. Положение клапанов аорты и легочной артерии в сердцах нормальных людей скорее соответствовали их положению у эмбрионов на стадии 19 .В сердцах с транспозицей крупных сосудов их положение скорее напоминало стадию 15.all-trans ретиноевая кислота индуцирует транспозицию крупных артерий ( transposition of the great arteries (TGA)) у 80-90% ICR мышей. Это указывает на нарушение процесса ротации магистральных сосудов в раннем эмбриогенезе. Предполагается, что ретиноевая кислота затрагивает инициальное образование подушек конуса, что ведет к потере спирального хода сосудов тракта оттока . У обработанных ретиноевой кислотой эмбрионов подушки проксимального тракта ототока в дополнение к гипоплазии и дисплазии не обеспечивают непрерываности с подушками дистального тракта оттока и не участвуют в образовании перегородки в тракте оттока . Дистальная часть тракта оттока не ротирует в направлении против часовой стрелки ,оставляя зачаток перегородки тракта ототока в верхне-нижнем (superoinferior) положении . В результате возникает инвертированное взаимоотношение стволов тракта оттока с зачатком межжелудочковой перегородки (Yasue et al., 1997).В другой работе (Nakajima et al., 1997) было показано, что в случае воздействия ретиноевой кислотой образуется укороченный тракт оттока, проксимальные части париетального и септального гребня атриовентрикулярных подушек (гребни конуса) гипопластичны (conal absorbtion). Аортикопульмональная перегородка и полулунные клапаны развиваются нормально, т.е. развитие дистальных частей периетальных и септальных гребней (гребней трункуса) не нарушено. Другими авторами (Yasui et al., 1995) у мышей, обработанных ретноевой кислотой, отмечали гипоплазию конусных утолщений, дающих прямую конотрункальную перегородку. Следовательно, ретиноевая кислота нарушает нормальную продукцию внеклеточного матрикса в conus cordis. Гипоплазия конусных утолщений может играть ключевую роль в патогенезе TGA. Париетальные и септальные гребни в тракте оттока возникают в результате накопления кардиального геля. Кардиальный гель находится как связующее звено между большой, продуцируемой миокардом, базальной мембраной, имеющей lamina densa и обширную ретикулярную ламину и между производным эндотелия базальной мембраной, имеющей только плотную ламину. Компоненты кардиальнго геля синтезируются наружным миокардом и интегрируются в направлении миокард-эндокард. Базальная мембрана миокарда содержит фибронектин, коллаген типа I и др. внеклеточные молекулы. У нулевых по фибронектину эмбрионов наблюдается нехватка кардиального геля на стадии Е8,5 и рання эмбрональная гибель. У обработанных ретиноевой кислотой эмбрионов на 9,5 день кардиальный гель тонкий, распределение в нем фибронектина и коллагена типа I выглядит перемежающимся. Уменьшение толцины кардиального геля у таких эмбрионов обусловлео сниженим синтеза компонентов микардиальной базальной мембраны, таких как фибронектин и коллаген типа I. В развивающемся сердце регионалные вариации миокардиальной базальной мембраны, по-видимому, являются отражением секреторных различий в соседнем миокарде. Известны региональные отличия миокрада, такие как развитие миофибрилл, экспрессия миозинов или изоформ актинов и транскриптов гомоебокс-содержащих генов. Ретиноевая кислота влияет на ранние предшественники миокарда и нарушет клеточную дифференцировку, образование миофибрилл и морфогенез, т.е. нарушает фенотип миокарда тракта отока, направляя его развитие по вентрикуляому типу, это ведет к нарушению продукции миокардом компонетов кардиального геля, так как в последнем не происходит энтотелиально-мезенхимных трансформаций. В результате возникает гипоплазия гребней тракта оттока и формирование TGA.

Транспозиция крупных артерий (transposition of thе great arteries, TGA) - ВПС, обусловливающий цианоз, встречается у новорожденных с частотой 2-3 на 10000 родов. При этом ВПС аорта происходит из конкордантно анатомического правого желудочка и располагается вентральнее легочного ствола, а легочнй ствол происходит из левого желудочка.

Рис. 5. Диаграмма порока сердца: показано смещение крупных артерий (transposition of the great vessels). Дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, приводящий к смешиванию артериальной и венозной крови. Смещение является наиболее частой причиной, вызывающей цианотическое заболевание сердца у новрожденных. Оно часто сопровождается пороками сердца (VSD и ASD). Без хирургического вмешательства смерть наступает в течение нескольких дней после рождения

1 -правое предсердие, 2 - дефект межпредсердной перегородки, 3 - аорта, 4 - легочный ствол, 5 - дефект межжелудочковой перегородки, 6 - левый желудочек

В типичных случаях аорта располагается впереди легочного артериального ствола и выходит из правого желудочка, легочный ствол выходит из левого желудочка. Имеется также ASD (с или без открытым артериальным протоком (ductus arteriosus) или VSD), которые обусловливают некоторое перемешивание крови между легочной и большим кругом кровообращения. Системные вены обычно возвращают кровь в правое предсердие, а легочные вены возвращают кровь в левое предсердие.

Обычно после того как от аортального мешка отделяется артерия 6-й глоточной дуги (11,5 день беременности) начинается разделение аортального мешка и образуется аортикопульмональная перегородка в проксимальном направлении. Тракт оттока начинает подразделяться эндокардиальными гребнями сразу после завершения образования d-петли (9-9,5 день)в проксимальном и дистальном направлении. В результате начинается функциональное подразделение кроветока из правого желудочка в будущий легочный ствол и из левого в аорту, т.е. еще до завершения образования аортико-пульмональное перегородки и ее смыкания с конотрункальной перегородкой. При редукции проксимальной части конотрункальной перегородки после обработки ретиноевой кислотой еще до смыкания аортико-пульмональной перегордки с контрункальной происходит неправильное разделение кровотока из правого желудочка в аорту и из левого в легочный ствол.

Этиология и Патогенез

Предлагаются различные причины этого ВПС:нарушение (1) ротации и torsion в конотрункусе, (2) абсорбция конотрункуса, (3) инверсия конотрункуса, (4)задержка развития аортико-пульмональной перегородки и минимальная спирализация гребней тракта оттока и (5) нарушение петлеобразование сердечной трубки.

Положение клапанов аорты и легочной артерии в сердцах нормальных людей скорее соответствовали их положению у эмбрионов на стадии 19 .В сердцах с транспозицей крупных сосудов их положение скорее напоминало стадию 15.all-trans ретиноевая кислота индуцирует транспозицию крупных артерий ( transposition of the great arteries (TGA)) у 80-90% ICR мышей. Это указывает на нарушение процесса ротации магистральных сосудов в раннем эмбриогенезе.

Предполагается, что ретиноевая кислота затрагивает инициальное образование подушек конуса, что ведет к потере спирального хода сосудов тракта оттока . У обработанных ретиноевой кислотой эмбрионов подушки проксимального тракта ототока в дополнение к гипоплазии и дисплазии не обеспечивают непрерываности с подушками дистального тракта оттока и не участвуют в образовании перегородки в тракте оттока . Дистальная часть тракта оттока не ротирует в направлении против часовой стрелки ,оставляя зачаток перегородки тракта ототока в верхне-нижнем (superoinferior) положении . В результате возникает инвертированное взаимоотношение стволов тракта оттока с зачатком межжелудочковой перегородки (Yasue et al., 1997).В другой работе (Nakajima et al., 1997) было показано, что в случае воздействия ретиноевой кислотой образуется укороченный тракт оттока, проксимальные части париетального и септального гребня атриовентрикулярных подушек (гребни конуса) гипопластичны (conal absorbtion). Аортикопульмональная перегородка и полулунные клапаны развиваются нормально, т.е. развитие дистальных частей периетальных и септальных гребней (гребней трункуса) не нарушено.

Другими авторами (Yasui et al., 1995) у мышей, обработанных ретноевой кислотой, отмечали гипоплазию конусных утолщений, дающих прямую конотрункальную перегородку. Следовательно, ретиноевая кислота нарушает нормальную продукцию внеклеточного матрикса в conus cordis. Гипоплазия конусных утолщений может играть ключевую роль в патогенезе TGA.

Париетальные и септальные гребни в тракте оттока возникают в результате накопления кардиального геля. Кардиальный гель находится как связующее звено между большой, продуцируемой миокардом, базальной мембраной, имеющей lamina densa и обширную ретикулярную ламину и между производным эндотелия базальной мембраной, имеющей только плотную ламину. Компоненты кардиальнго геля синтезируются наружным миокардом и интегрируются в направлении миокард-эндокард. Базальная мембрана миокарда содержит фибронектин, коллаген типа I и др. внеклеточные молекулы. У нулевых по фибронектину эмбрионов наблюдается нехватка кардиального геля на стадии Е8,5 и рання эмбрональная гибель. У обработанных ретиноевой кислотой эмбрионов на 9,5 день кардиальный гель тонкий, распределение в нем фибронектина и коллагена типа I выглядит перемежающимся. Уменьшение толцины кардиального геля у таких эмбрионов обусловлео сниженим синтеза компонентов микардиальной базальной мембраны, таких как фибронектин и коллаген типа I.

В развивающемся сердце регионалные вариации миокардиальной базальной мембраны, по-видимому, являются отражением секреторных различий в соседнем миокарде. Известны региональные отличия миокрада, такие как развитие миофибрилл, экспрессия миозинов или изоформ актинов и транскриптов гомоебокс-содержащих генов. Ретиноевая кислота влияет на ранние предшественники миокарда и нарушет клеточную дифференцировку, образование миофибрилл и морфогенез, т.е. нарушает фенотип миокарда тракта отока, направляя его развитие по вентрикуляому типу, это ведет к нарушению продукции миокардом компонетов кардиального геля, так как в последнем не происходит энтотелиально-мезенхимных трансформаций. В результате возникает гипоплазия гребней тракта оттока и формирование TGA.

ТРАНСПОЗИЦИЯ КРУПНЫХ АРТЕРИЙ

Этиология и Патогенез