Посещений:
ЛИМФАТИЧЕКАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА



Роль в норме и при патологии

Cardiac lymphatics in health and disease
Ebba Brakenhielm & Kari Alitalo
Nature Reviews Cardiology volume 16, pages56–68(2019)

Сердце обладает обширной лимфатической сетью1,2 , которая выполняет важную роль в гомеостазе миокардиальной жидкости и иммунных клеток. Напр., дисбаланс между проницаемостью через микрососуды миокардиальной крови и дренированием кардиальных лимфатических сосудов быстро приводит к отеку с выраженными вредными кратковременными и долговременным эффектами на функцию сердца3,4. Лимфатической системе сердца уделялось мало внимания5-7, хотя уже 40 лет известны нарушения лимфатической функции при сердечных болезнях8, только в последние годы появились исследования эффектов ремоделирования кардиальной лимфатической системы при сердечно-сосудистых болезнях, включая инфаркт миокарда (MI) и chronic heart failure (HF)9-16.

Lymphatic vasculature


Structure


Лимфатические сосуды обнаруживаются почти во всех васкуляризированных тканях и органах. Лимфатическая сеть организована в капилляры (также обозначаемые как initial lymphatics), которые абсорбируют интерстициальную жидкость и растворы из внеклеточных пространств, затем лимфа транспортируется с помощью precollectors и собирающих сосудов посредством лимфатических узлов в направлении торакального протока, который опорожняется в superior vena cava в месте соединения между левой и правой подключичных и яремной внутренней вен (Fig. 1). Собирающие лимфатические сосуды идут к артериям и венам, формируя однонаправленную транспортную систему, которая обязательна для гомеостаза тканей и тела. Лимфатические сосуды состоят из монослоя из специализированных лимфатических эндотелиальных (LECs), которые происходят в основном из эндотелиальных клеток кровеносных сосудов во время эмбриогенеза17. Поэтому лимфатический эндотелий обладает многими структурными и молекулярными характеристиками эндотелия кровеносных сосудов, включая подобные застежкам молниям слипчивые соединения для эндотелиальной барьерной функции собирающих лимфатических сосудов, включая механорецепторы для восприятия сосудистых сдирающих (shear) стрессов и экспрессирую многие факторы роста, цитокины и рецепторы гормонов, обнаруживаемые в кровеносных сосудах.

. Fig. 1: Structure of the lymphatic vessel drainage pathway.

Schematic illustrations of the organization of lymphatic capillaries with button junctions (part a) and a collector vessel with zipper junctions (part b), including the outline of a lymphangion and a schematic view of its contractile function that drives lymph propagation towards the draining lymph node (dLN), are shown. An illustration of major cardiac lymphatic trunks and dLNs around the base of the heart and the lymphatic return to the venous system through the thoracic duct and subclavian vein junctions (part c) is also shown. LEC, lymphatic endothelial cell; LMC, lymphatic smooth muscle cell. Part c adapted from ref.169, Springer Nature Limited.

Лимфатические капилляры, составляющие функциональные поглощающие единицы системы, чрезвычайно разветвлены, заканчивающиеся тупо, имеющие на конце открытые структуры, состоящие из в форме дубового листа LECs, не имеющие или имеющие только перемежающиеся базальные мембраны, но снабжены внеклеточными, закрепляющимися в матриксе филаментами, которые действуют подобно chordae tendineae сердечных клапанов, чтобы предупредить коллапс лимфатических сосудов при повышении интерстициального давления. Более того, лимфатические капилляры обладают специализированными межклеточными соединениями, наз. кнопочными (button) соединениями, которые функционируют flap-like способом свободно пропуская жидкость, растворы, макромолекулы и иммунные клетки между соседними LECs. Капилляры соединяются в более прямые преколлекторные и коллекторные сосуды, которые снабжены плотными соединениями и солидной, непрерывной базальной мембраной, а также адвентициальным слоем в крупных стволах. Преколлекторные и коллекторные сосуды покрыты мышечным слоем в виде специализированных, автономно сокращающихся лимфатических гладкомышечных клеток (LMCs) с организацией в стенке, напоминающей венулы. Более того, подобно малым венам, преколлекторные и коллекторные сосуды снабжены двухстворчатыми клапанами, предупреждающими обратный ток лимфы.
Функциональная транспортная единица лимфатических сосудов наз. lymphangion, это означает сегмент преколлекторских и коллекторских лимфатических сосудов, расположенный между двумя последовательными лимфатическими клапанами (Fig. 1). Такие единицы ведут себя подобно маленьким сердцам (с подобными систоле и диастоле сократительными циклами) , которые проталкивают лимфу вперед в направлении торакального протока. Сократительная функция каждого lymphangion обеспечивает достаточной прирожденной силой стенку сосуда, которая генерируется зависимым от тока способом с помощью фазовых и тонических сокращений LMCs. Активность каждого lymphangion далее модулируется с помощью внешних сил от движений окружающих тканей и градиента давления, включая сокращения скелетных мышц, изменения торакального давления, вызываемые дыхательными циклами, движениями кишечника, сердцебиениями и артериальными пульсациями18. Генерируемое внутрилимфатическое давление колеблется от негативного значения (управляющего абсорбцией жидкости) в лимфатических капиллярах до 35-40 mmHg в крупных лимфатических стволах18. Следовательно, только благодаря подобной цепи организации последовательных lymphangions, которая объединяет усилия, лимфа транспортируется из ног до уровня сердца, где торакальный проток встречается с центральными венами посредством лимфовенозных клапанов у крупных животных. Функция лимфатических сосудов в менингиальных оболочках, окружающих ЦНС, и взаимоотношения давления в цефалических частях тела до конца не выяснены19-21.

Function


Основной функцией лимфатической системы является возвращение просочившейся жидкости и растворов из тканевого интерстиция в кровообращение для поддержания гомеостаза гидростатического и онкотического интерстициального давления и для восполнения объема плазмы крови. В самом деле, у людей весь объем плазмы покидает кровообращение путем ультрафильтрации капиллярами приблизительно каждые 9 ч и эта жидкость и ассоциированные электролиты возвращаются в кровеносную систему в основном за счет повторного использования посредством лимфатической системы22. Лимфатическая жидкость или лимфа богата, происходящими из тканей белками23, включая ферменты24 (такие как L-lactate dehydrogenase, cytoplasmic malate dehydrogenase и cytoplasmic aspartate aminotransferase) и метаболиты (такие как lactate), а также липиды (triglycerides, phospholipids и cholesterol)25. В то время как млечные (lacteal) лимфатические сосуды обеспечивают потребление и транспорт пищевых липидов, упакованных в chylomicrons в тонком кишечнике, лимфатические сосуды др. тканей важны для HDL-обеспечиваемого возвращения холестерола26. Более того, поскольку лимфа обеспечивает возвращение обратно из тканей в кровообращение посредством лимфатических узлов, то её состав изменяется драматически. Конечно, существенное (свяше 50%) повторное потребление афферентной лимфы и растворов кровообращением может происходить в лимфатических узлах благодаря их специализированным high-эндотелиальным венулам27,28.
Лимфатические сосуды также обладают важной иммуномодуляторной ролью и участвуют в иммунном надзоре. В самом деле, лимфатические сосуды активно регулируют повторное использование иммунных клеток, инфильтрирующих ткани и патрулирующих разные органы и антиген-презентирующие клетки (дендритные клетки и макрофаги) и лимфоциты избирательно возвращая в лимфатическую систему для дальнейшего транспорта в дренирующие лимфатические узлы для тонкой настройки иммунного ответа. Кроме того, обеспечиваемое лимфатической системой дренирование антигенов и цитокинов, продуцируемых в тканях во время воспаления, существенно влияет на амплитуду и продолжительность прирожденного и приобретенного иммунитета16,29.
Дренирование лимфы из ткани может быть снижено или прервано при таких состояниях как паразитическая инфекция (такая как filariasis), травма, хирургическое вмешательство, терапевтическое облучение, трансплантации, прием лекарств или венозная недостаточность или из-за врожденных структурных отклонений в лимфатической системе6. Недостаточность дренирования лимфы в тканях, богатых белком, приводит к отеку, наз. lymphoedema. Тканевой отек возникает когда нормальный обмен между системой кровообращения и лимфатической сетью прерывается или из-за усиления ультрафильтрации кровеносными капиллярами, которое превышает абсорбцию лимфы или из-за неадекватного отвода жидкости лимфатическими капиллярами и/или плохого дренирования лимфы в сегментах преколлекторов и коллекторов. Повышение микрососудистой проницаемости крови, вызываемое воспалением или ишемией, часто приводит к отеку, указывая тем самым, что при таких состояниях отток лимфы может быть ограничен.

Remodelling


Ремоделирование лимфатических сосудов с помощью процесса лимфангиогенеза осуществляется многими способами, сходными с хорошо известными процессом ангиогенеза. Клеточные и молекулярные механизмы регулирующие лимфангиогенез были детально рассмотрены в др. работах17,30,31. Кратко, основными драйверами миграции, пролиферации и дифференцировки LEC являются члены семейства vascular endothelial growth factor (VEGF) VEGFC и VEGFD, которые соединяются и активируют VEGF рецептор 3 (VEGFR3), который избирательно экспрессируется LECs (Box 1). Протеолитически преобразованные формы эти х факторов могут также активировать VEGFR2, который экспрессируется эндотелиальными клетками кровеносных сосудов, LECs и немногими др. типами клеток. Среди лимфатических регуляторов транскрипции prospero homeobox protein 1 (PROX1) проявляет себя как главный транскрипционный фактор, ответственный за индукцию и поддержание качественных характеристик LEC. Интересно, что PROX1 выполняет параллельно роль в кардиомиоцитах, в которых он регулирует гипертрофические реакции сердца32, а также переключение между экспрессией генов, кодирующих быстро сокращающиеся и медленно сокращающиеся мышечные белки, в сердце33 и скелетных мышцах34. В самом деле специфичный для кардиомиоцитов дефицит PROX1 у мышей приводит к избыточной экспрессии генов, кодирующих быстро сокращающиеся белки мышц и возникновение дилятационной кардиомиопатии с ранним началом33. У взрослых лимфатические сосуды пассивны, подобно кровеносным сосудам, за исключением, когда происходит ремоделирование ткани, напр., в тонком кишечнике35,36. Напротив лимфангиогенез реактивируется при многих патологических состояниях, таких как лимфатический отек, хроническое воспаление, отторжение трансплантата и опухолевый рост6. Терапевтическое модулирование лимфангиогенеза у людей исследовано в нескольких клинических испытаниях: тогда как подавление лимфангиогеназа в опухолях вселяет надежду на предотвращение метастазирования, стимуляция лимфангиогенеза может приводить к снижению отека и ограничению хронического воспаления37.

Box 1 Molecular regulation of lymphangiogenesis

Lymphatic endothelial cells (LECs) selectively express vascular endothelial growth factor (VEGF) receptor 3 (VEGFR3), which is activated by VEGFC and VEGFD, leading to stimulation of cell migration, proliferation, and lymphatic development, which are controlled by the transcription factors SOX18 and prospero homeobox protein 1 (PROX1). The receptor specificity and affinity of VEGFC and VEGFD are regulated by extracellular proteases, a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs 3 (ADAMTS3), and as yet uncharacterized serine proteases122, which cleave the growth factor pro-proteins to generate fully mature forms that can also activate VEGFR2, which is expressed by both blood vascular endothelial cells and LECs. The bioactivity of VEGFC and VEGFD can be inhibited by soluble VEGFR3 (sVEGFR3). Other LEC markers include podoplanin, which binds platelet-derived C-type lectin-like receptor 2 (CLEC2)139 and prevents blood from entering the lymphatic system, and lymphatic vessel endothelial hyaluronic acid receptor 1 (LYVE1), which regulates immune cell trafficking to lymphatic vessels69. LECs also express many other common transmembrane growth factor receptors including fibroblast growth factor (FGF) receptor 1 (FGFR1); tyrosine-protein kinase receptor TIE2, which recognizes angiopoietins (ANGs); and transforming growth factor-β (TGFβ) receptor (TGFβR) (see the figure).




Lymphatics in the heart


Development


Лимфатическая система сердца впервые описана Olaus Rüdbeck в 1653 и изучена анатомом Constant Sappey38в 1874, затем последовала работа Lewis R. Shore в начале 20 столетия1,8. Исследования на обезьянах, грызунах и птицах позволили установить, что лимфатическая система сердца образуется вскоре после развития кровеносной сети во время эмбриогенеза12,39-42. Кардиальная лимфатическая система у рыб развивается на ювенильной-взрослой стадии и распространяется в направлении желудочков после формирования коронарных кровеносных сосудов (K. Yaniv, personal communication). У мышей первые разветвления кардиальных лимфатических сосудов появляются в основании сердца срежу после появления первых коронарных сосудов на эмбриональнальный день 12 (E12), но ещё до начала кровообращения по коронарным сосудам на ст. E14. Кардиальный лимфангиогенез во время развития критически зависит от врастания эндотелиальных клеток кардинальной вены, происходящих из клеток лимфатических предшественников PROX1+VEGFR3+, которые первыми мигрируют на дорсальную поверхность эпикарда, прогрессивно разрастаются от основания по направлению верхушки сердца, вдоль коронарных сосудов и в конечном счете покрывают большую часть поверхности сердца на ст. E14.5. Сходным образом, мезентерические лимфатические сосуды развиваются примерно в то же время, непосредственно перед становлением активного лимфатического дренирования у эмбрионов на ст. E15.5, когда появляются первые лимфатические клапаны43. Эти ранние кардиальные PROX1+ клетки лимфатических предшественников далее дифференцируются in situ, обеспечивая экспрессию зрелых лимфатических маркеров, включая lymphatic vessel endothelial hyaluronic acid receptor 1 (LYVE1) и podoplanin, организуются в сете-подобные структуры, покрывающие предсердия и желудочки сердца. Кроме того, эти происходящие из вен лимфатические предшественники, образуют кардиальную лимфатическую сеть, по-видимому, используя процесс лимфоваскулогеназа с рекрутированием и включением LYVE1+ (и первоначально PROX1-) клеток предшественников или лимфангиобластов, чьё происхождение ещё предстоит определить12,44. Эти потенциально происходящие не из вен LECs могут составлять до 20% кардиальных лимфатических сосудов, указывая на существенную гетерогенность лимфатических сосудов сердца, подобно тому, как это было описано для кожных и мезентерических лимфатических сосудов45. Процессы ремоделирования и созревания кардиальных лимфатических сосудов продолжаются постнатально и, по-видимому, завершаются спустя 2-3 нед. после рождения у мышей12,41,46. Важная роль VEGFC и VEGFD в контроле кардиального лимфангиогенеза была установлена в исследованиях на мышах, экспрессирующих растворимый VEGFR3 (sVEGFR3), который действует как ловушка для VEGFC и/или VEGFD46. Такие трансгенные мыши обнаруживают лимфатическую гипоплазию или аплазию во многих органах, включая сердце. Как следствие, мыши экспрессируют западню для VEGFC и/или VEGFD , у низ развивается тяжелый пренатальный и постнатальный отек, включая накопление жидкости в перикарде. Однако, лимфатическая васкулатура в конечном итоге формируется постнатально у таких мышей, демонстрируя, что др. факторы роста лимфангиогенеза могут, по крайней мере, частично компенсировать отсутствие VEGFC и VEGFD17.

Organization


Зрелая кардиальная лимфатическая сеть у людей и собак распространяется на все слои сердца1,8,47 (Fig. 2a,b). Сеть покрывает предсердия и желудочки и распространяется, по крайней мере, на митральные клапаны у человека8,48,49. Лимфатическая система желудочков организована в сплетения под эндокардом, которые особенно многочисленны в papillary мышцах, они соединены с более редкими лимфатическими капиллярными сетями в средине миокарда, которые дренируют лимфу центробежно в более прямые и с клапанами лимфатические преколлекторы, присутствующие под эпикардом11. Эти поверхностные преколлекторные сосуды идут рядом с антеро-латеральными коронарными артериями и задним коронарным синусом от верхушки к основанию сердца, где внесердечные крупные коллекторные сосуды опорожняются в дренирующие сердце лимфатические узлы, расположенные под дугой аорты и вокруг трахеи1,12,13,39,50. У др. млекопитающих под-эпикардиальная лимфатическая сеть состоит из капилляров и преколлекторов, она также богата на наружных поверхностях желудочков и предсердий и в слоях под эпикардом перегородки между желудочками, но эти внутримиокардиальные веточки более ограничены, чем у людей и собак, особенно в сердце мышей (Fig. 2c-f). Эволюция проникновения лимфатических сосудов в более глубоки слои миокарда может быть связана с толщиной стенки желудочков ( толщина систолической стенки левого желудочка: ~1 mm у мышей, ~3 mm у крыс, и ~10 mm у людей) в противовес свободной диффузии жидкостей и растворов в миокарде.

Fig. 2: Lymphatic vasculature in the heart.

Illustrations of superficial lymphatics in a human heart38 (part a; lymphatic vessels in white) and of the intramyocardial plexus in a dog heart2 (part b; lymphatic vessels in green) are shown. Examples of the superficial lymphatic network in healthy rat (part c; lymphatic vessels in brown) and mouse (parts d-f; lymphatic vessels in green) hearts visualized by immunohistochemical, whole-mount staining of the lymphatic marker lymphatic vessel endothelial hyaluronic acid receptor 1 (LYVE1), as revealed by light transmission microscopy (part c), light sheet ultramicroscopy (parts d,e), and confocal microscopy (part f), are shown. ?SMA, ?-smooth muscle actin (also known as ACTA2). Part a adapted with permission from ref.38, Etalab - BIU Sante. Part b adapted with permission from ref.2, Wiley-VCU.

Отличительным свойством кардиальной лимфатической системы является почти полное отсутствие LMCs в субэпикардиальных снабженных клапанами преколлекторах, как это было отмечено в сердце людей, крыс и мышей13,39,49. Следовательно, продвижение веред толчками лимфы из сердца управляется в основном внешними факторами - т.е., сокращениями кардиальных мышц и силами скручивания. Соотв., скорость и сила кардиальных сокращений и продолжительность диастолы оказывают существенное влияние на ток кардиальной мышцы: если сердечные сокращения снижаются или скорость сердцебиений увеличивается, транспорт лимфы из сердца уменьшается51-54. Важно, что центральное венозное давление является др. главным детерминантом дренирования кардиальной лимфы, поскольку оно ограничивает возвращение лимфы8.

Cardiac lymphatic transport regulation


Изучение дренирования кардиальной лимфы in vivo связано с инвазивными подходами, базирующимися на прямых инъекциях в миокард избирательной для лимфы краски и отслеживания с помощью микроскопии, включая и трупы человека8 и усыпленных свиней, собак и кроликов55. Альтернативно получали макрофокальные флуоресцентные изображения (Fig. 3a), которые мы получали на грызунах13. Начата разработка новых мультимодельных агентов для получения лимфатических изображений, которые являются многообещающими для использования в клинике лимфангиографии56-58. Конечно минимально инвазивным подходом для мониторинга транспорта кардиальной лимфы является использование двойных MRI-near-infrared флуоресцентных зондов, описанное для свиней59 (Fig. 3b), и lymphoscintigraphy у собак60. Исследования функционирования лимфатического транспорта ex vivo, которое было использовано для оценки лимфатических сосудов преколлекторов и коллекторов во многих разных тканях, модифицированное с помощью wire myographs и pressure myographs61, пока ещё не используется для кардиальной лимфатической системы. Однако, принимая во внимание отсутствие покрытия LMC в кардиальных преколлекторах, а значит и отсутствие внутренне присущей сократимости лимфатических сосудов, эти ex vivo подходы могут не подойти для изучения функции дренирования в кардиальных лимфатических сосудах.

Fig. 3: Lymphatic function versus oedema in the heart.

a | Examples of macroconfocal lymphangiography by intramyocardial injection of quantum dots (Qdots) as a lymphatic tracer13 and fluorescein isothiocyanate (FITC)-dextran as a blood vascular tracer in a healthy mouse heart. Arrows point to actively draining precollector vessels. b | An illustration of cardiac lymphatic transport towards the draining lymph nodes (yellow) in an infarcted (light blue zone) pig heart, visualized by MRI following intramyocardial injection of macromolecule-based gadolinium complexes coupled to a near-infrared probe (PG-Gd-NIRF813) contrast agent59. c | Microgravimetric evaluation (ratio of wet:dry weight) of cardiac oedema in the infarcted versus non-infarcted left ventricle (LV) in a rat model of ischaemia-reperfusion injury. A comparison with healthy sham controls using one-way analysis of variance showed significance. **, P?
Начиная с 1960s, исследования регуляции дренирования лимфы многих разных органов, включая и сердце человека, собак, свиней и кроликов8,50,55,62,63, выявило важную патофизиологическую роль лимфатической системы в поддержании тканевого гомеостаза. Эти прорывные исследования продемонстрировали, что кардиальная лимфатическая система обладает динамическими пределами физиологии оттока лимфы, которые варьируют между 1? ml/h и 7 ml/h у собак8,64. У анестезированных свиней базовый уровень тока лимфы был вычислен в 1-3 ml/h (ref.55). Важно, что дренирование кардиальной лимфы может увеличиваться в 6 раз по время острого, экспериментально индуцированного увеличения ультрафильтрации кровеносных сосудов65. Напр., острая миокардиальная ишемия у модельных собак, приводящая к гипер-проницаемости крови через кардиальные сосуды, при этом ток кардиальной лимфы почти удваивается66. Однако, такое увеличение недостаточно, чтобы предотвратить возникновение миокардиального отека, указывая тем самым, что способность лимфатического дренирования может быть недостаточной при патологических состояниях67.
Недостаточность кардиального лимфатического дренирования может не только приводить к отеку миокарда, и может также усугублять воспаление. В самом деле, уменьшение очистки с лимфой инфильтрующих ткани иммунных клеток и цитокинов, как было установлено, увеличивает и удлиняет воспалительную реакцию в ответ на острые воспалительные стимулы в органах, таких как кожа, кишечник и трахея16,29,68 (Box 2). В 2018 была описана важная роль LYVE1 в модуляции очистки иммунных клеток с помощью кардиальных лимфатических сосудов после MI69. Напротив, в др. исследовании было выявлено, что иммунные клетки вносят вклад в регуляцию функции и ремоделирования лимфатической системы в коже, кишечнике и лимфатических узлах16,29,70 (Box 3). Следовательно, функции иммунной системы и лимфатической системы, по-видимому, близки и связаны динамически и сердце не составляет исключения. Важность воспаления сердца при сердечно-сосудистых болезнях хорошо известна71-74.

Box 2 Lymphatic regulation of immune responses

The uptake and drainage by lymphatics of immune cells patrolling tissues is controlled by several processes68:
  • Capillary lymphatic endothelial cells (LECs) secrete chemotactic molecules that selectively attract different immune cell populations expressing their cognate receptors140 - for example, C-C motif chemokine 21 (CCL21) and CX3C motif chemokine 1 (CX3CL1; also known as fractalkine) to attract C-C chemokine receptor type 7 (CCR7)-expressing and CX3C chemokine receptor 1 (CX3CR1)-expressing cells, notably dendritic cells141,142 and T cells70,143; C-X-C motif chemokine 12 (CXCL12; also known as stromal cell-derived factor 1), CCL2, and CXCL10 to attract C-X-C chemokine receptor type 4 (CXCR4)-expressing, CCR2-expressing, or CXCR3-expressing myeloid cells144; and lipid mediators such as sphingosine 1-phosphate (S1P), which attracts S1P receptor-expressing lymphocytes, notably memory T cells145.
  • Capillary LECs express adhesion molecules essential for immune cell crawling during the initial steps of intralymphatic diapedesis146.
  • Depending on the structure and function of the lymphatic precollector and collector vessels, intralymphatic pressure gradients are generated to propel the immune cells further towards draining lymph nodes147.


    • В добавок к лимфатической модуляции повторного использования и транспорта иммунных клеток, пассивная абсорбция и дренирование возникающих в тканях антигенов и способствующих воспалению цитокинов и инфильтрирующих ткани патогенов в лимфу148 влияет на продолжительность локального воспалительного процесса, а также на тип и амплитуду иммунного ответа, инициируемого в дренирующих лимфатических узлах149,150. В самом деле эффективный транспорт с лимфой антиген-презентирующих клеток, таких как дендритные клетки, чтобы поставлять их лимфатические узлы, завершается прямой презентацией антигенов с помощью LECs в лимфатических узлах лимфатической системы151, для этого необходима генерация адаптивного иммунного ответа, которая будет гарантировать адекватную защиту хозяина. Активированные LECs могут также продуцировать и высвобождать противо-воспалительные медиаторы, включая prostacyclins152, которые локально модулируют созревание и активацию инфильтрированных иммунных клеток, включая дендритные клетки и CD8+ T клетки.
    Строгим подтверждением важной роли лимфатической системы в иммунной регуляции, являются многосторонние исследования, показавшие, что ингибирование лимфангиогенеза задерживает, а стимуляция лимфангиогенеза ускоряет устранение воспаления16,29,68,152. Более того, как следствие этой мощной иммуно-модулирующей активности являются нацеленные на лимфатическую систему вакцины, обладающие огромным потенциалом для будущих разработок153,154. Напротив, прививка лимфангиогенеза может вносить неблагоприятный вклад в отторжение трансплантата93,98,155. Интересно, что неэффективная иммунная реакция благодаря подавлению co-stimulatory молекул и активации T клеточной ингибирующей молекулы programmed cell death 1 ligand 1 (PD-L1) в LECs лимфатических сосудов, дренирующих опухоли, может активно вносить вклад в иммунную увертку опухолей156. Это наблюдение подтверждает, что иммунная реакция хозяина может быть модулирована терапевтически без нарушения др. гомеостатических функций лимфатической системы при трансплантациях lymphatics во время трансплантации органов.

    Box 3 Immune cell regulation of lymphatic function and remodelling Experimental studies have revealed that immune cell-derived pro-inflammatory mediators released during an acute immune reaction, including tumour necrosis factor (TNF), IL-1?, and IFN? but also nitric oxide produced at high levels by inducible nitric oxidase synthase-expressing cells, leads to lymphatic transport dysfunction157. Indeed, in vivo imaging studies have shown that inflammatory cytokines induce button-to-zipper transformation of lymphatic endothelial cell (LEC) junctions, and acute inflammation is often associated with reduced precollector-collector pumping, with a reduction in the frequency and/or amplitude of lymphangion contractions. For example, in a mouse model of acute contact dermatitis, skin-infiltrating monocyte-mediated regional overproduction of nitric oxide overwhelms local lymphatic physiological gradients created by LECs. This situation leads to inhibition of lymphatic smooth muscle cell contractility and, therefore, reduced lymphatic drainage158.


    Вместе с повышенной ультрафильтрацией благодаря гиперпроницаемости кровеносных капилляров, сопровождающей повреждения, инфекцию ткани или ишемию, происходит застой тканевой жидкости из-за неэффективного лимфатического дренирования возникает региональный отек, один из кардинальных признаков воспаления. Интересно, что такое увеличение интерстициальной жидкости и осмотического давления может усилить локальный иммунный ответ посредством активации чувствительных к осмотическому давлению иммунных клеток159. Физиологическим объяснением этого феномена прекращения транспорта лимфы во время острого воспаления, является секвестрация дренирующих сигналов (pathogen-associated molecular patterns and danger-associated molecular patterns) в месте повреждения, чтобы избежать системной болезни в случае инфекции. Более того, этот механизм также ограничивает распространение ауто-антигенов после повреждения ткани, которые помимо прочего могут вызывать аутоиммунные реакции, инициируемые в дренирующих лимфатических узлах. Интересно, что главенствующая роль субнаборов кардиальных дендритных клеток в индукции экспансии аутореактивных T клеток в кардиальные дренирующие лимфатические узлы была продемонстрирована на мышиной модели инфаркта миокарда160. Это наблюдение подтвердило, что инициальное уменьшение кардиального лимфатического дренирования остро после инфаркта миокарда может быть благоприятным, чтобы ограничить T клетками обусловленное целенаправленное воздействие миокардиальных аутоантигенов, хотя это д. происходить за счет увеличения локального воспаления и отека сердца.
    Помимо затрагивания лимфатической функции иммунные клетки также активно участвуют в регуляции лимфангиогенеза: тогда как B клетки161 и миелоидные клетки162 могут служить богатым источником vascular endothelial growth factor C (VEGFC), они также секретируют и др. факторы, стимулирующие лимфангиогенез. Напр., ассоциированные с опухолями макрофаги могут продуцировать про-ангиогенные и про-лимфангиогенные факторы, включая VEGFs, insulin-like ростовые факторы и происходящие из тромбоцитов ростовые факторы, управляющие как опухолевым ангиогенезом, так и лимфангиогенезом163. Напротив, T лимфоциты, особенно CD4+ helper T клетки, супрессируют лимфангиогенез в лимфатических узлах и др. тканях70,164. Более того, хотя многие способствующие воспалению медиаторы снижают лимфатическую функцию, они могут также парадоксально стимулировать косвенно лимфангиогенез. Напр., sphingosine 1-phosphate передача сигналов в не классических CD206+ ассоциированных с опухолями макрофагах, как было установлено, индуцируют IL-1 β-обеспечиваемую активацию VEGFC в LECs, приводя к аутокринной стимуляции передачи сигналов VEGF receptor 3 (VEGFR3)165. Сходным образом, у модельных мышей при воспалении воздушных путей избыточная экспрессия IL-1 β мощно управляет VEGFC-зависимой и/или VEGFD-зависимой лимфатической экспансией166. Др. примером является TNF, который индуцирует продукцию VEGFC167, напр., в макрофагах, приводя к стимуляции лимфангиогенеза168.
    Итак, иммунная система и лимфатическая сеть динамически связаны на многих уровнях, со сложными взаимодействиями, которые сильно зависят от контекста, так что воспаление может или управлять или супрессировать лимфатическую функцию и ремоделирование и, напротив, при лимфатическом дренировании и лимфангиогенезе могут ускорять завершение воспаления, но и также способствовать воспалению. Как лимфатическая кардиальная сеть затрагивает острое или хроническое воспаление в сердце и напротив, какова роль иммунных клеток и воспалительных медиаторов на кардиальный лимфангиогенез во время развития и при сердечно-сосудистых болезнях, ещё предстоит определить.

    Functional effect of myocardial oedema


    Кардиальная лимфатическая система играет важную роль в противодействии отеку миокарда64. Хотя присутствие периферического отека является хорошо известным клиническим признаком HF, отек миокарда, возникающий у этих пациентов обычно редко распознается. Определить в клинике отек миокарда можно с помощью кардиального MRI с последующим gadolinium усилением T1 картирования, T2-взвешенного картирования или нативного T2 картирования75-77. Отек миокарда был продемонстрирован в клинике при разных сердечно-сосудистых заболеваниях64,78, включая острый MI, острую декомпенсированную HF79, острую и хроническую артериальную гипертензию80, не-ишемическую дилятационную кардиомиопатию81, и острый миокардит77,82, но также после кардиоплегии, индуцированной хирургией сердца. Клинически обнаружимый отек миокарда распространяется за пределы области инфаркта и может сохраняться 6-12 мес. после MI у людей83,84. При экспериментальном MI (вызываемым или постоянной перевязкой коронарных артерий или ischaemia-reperfusion повреждениями у крыс), тканевой отек может также быть оценен количественно за счет использования непосредственной микрогравиметрии (соотношением между сырым и сухим весом). Существенный отек миокарда обнаруживается в не подвергшейся инфаркту в стенке левого желудочка и межжелудочковой перегородке спустя более 6 недель после MI и даже дольше в инфарктном шве13 (Fig. 3c). У крыс микрогравиметрическая оценка содержания воды в сердце хорошо коррелирует с MRI нативными сигналами T2 картирования, подтверждая специфичность сигнала MRI для воды13 (Fig. 3d).
    Важно, что отек миокарда не только ведет к повреждениям сердца, но и также вызывает дисфункцию и повреждения микрососудов и кардиомиоцитов. В самом деле, обширные исследования на собаках выявили, что сердце очень чувствительно к изменениям давления интерстициальной жидкости, что напрямую влияет на сердечную поддатливость54,85. Следовательно, даже небольшое увеличение содержания воды в сердце снижает поддатливость (compliance) сердца, это означает повышение жесткости сердца и может значительно понизить сердечную функцию. Конечно, острое увеличение содержания воды в сердце, от физиологического уровня в 75.0% до патологического в 77.6%, как было установлено, снижает результаты деятельности сердца на 30-40% у собак51,86. Сходным образом, отёк миокарда, вызываемый избирательной экспериментальной закупоркой кардиальных лимфатических сосудов, быстро приводит к дисфункции сердца и коронарной васкулопатии у собак87,88. Более того, хронический отек миокарда вносит вклад в реактивный интерстициальный фиброз3,9,64,89. У кроликов экспериментальная обструкция кардиальной лимфатической сети стимулирует синтез pro-collagen type I и type III в сердце, приводя к увеличению отложения коллагена18. Интересно, что исследования на собаках позволили предположить, что такой интерстициальный фиброз сопровождается переключением в продукции изоформ коллагена, что может быть первоначально адаптивным механизмом, чтобы ограничить эффект повышения интерстициального давления на ранимость (compliance) сердца во время продолжительного или повторяющегося отека миокарда51,85. Кардиальный фиброз и дисфункция, наблюдаемые при многих сердечно-сосудистых болезнях, могут быть частично вызваны отеком миокарда, который не исчезает из-за недостаточного дренирования лимфы из сердца.
    Как упоминалось ранее стимуляция лимфангиогенеза используется в качестве избавления от периферических оттоков разной этиологии, включая вторичные лимфатические отеки30. Хотя разработка молекулярных маркеров для лимфатических сосудов идет полным ходом во многих органах, существенный прогресс в нашем понимании этой параллельной сосудистой транспортной системы30, лишь немногие исследования оценивали эндогенный или терапевтически индуцированный кардиолимфангиогенез сердца.

    Cardiac lymphangiogenesis


    Cardiac pathologies


    Ремоделирование кардиальной лимфатической системы происходит у пациентов с ишемической болезнью сердца, как в острой, так и хронической фазе, а также на терминальной стадии хронической HF10,11,54,90. Более того, кардиальный лимфангиогенез был описан у пациентов с тяжелым воспалением сердца, напр., в митральных клапанах и желудочках пациентов с инфекционным миокардитом11,91, а также у пациентов с аортальных клапанах с дегенеративным кальцифицирующим стенозом11,92. Конечно, только митральные (а не аортальные) клапаны обладают лимфатическими сосудами в здоровом состоянии у людей8,39. Наконец, лимфатическое ремоделирование, как было установлено, происходит в сердце человека после трансплантации93,94. При всех подобных состояниях наблюдаемые изменения включают локальную лимфатическую гиперплазию.
    В экспериментальных исследованиях кардиальный лимфангиогенез sk исследован только на модельных грызунах с MI10,12,13,95-97 или трансплантациях98,99 и у собак после перевязки кардиальных лимфатических сосудов48. Изучение сердца мышей и крыс после MI показало. что кардиальный лимфангиогенез возникает в зоне инфаркта, а также вне региона инфаркта сердца10,12,13,95-97. Было установлено, что эндогенная лимфангиогенная реакция, управляемая в основном за счет увеличения экспрессии в сердце VEGFC и VEGFD во время первых мес. после MI, характеризуется экспрессией в лимфатических капиллярах, особенно в инфарктном рубце. Однако, MI также быстро приводит к уменьшению размеров и прореживанию кардиальных преколлекторов, это в принципе связано с острым воспалением сердца100. Как следствие кардиальный лимфатический транспорт остается сильно ограниченным в течение нескольких мес. после MI, как это было продемонстрировано с помощью лимфангиографии у крыс13. Следовательно, в то время как острый миокардиальный отек после MI в основном обусловлен гиперпроницаемостью кровеносных микрососудов, вызываемой острой ишемией (которая перекрывает адаптивную кардиалную реакцию в виде острого увеличения лимфатического дренирования66), при хронической фазе после MI, происходит лимфатическое ремоделирование преколлекторов как области инфаркта и вне этой области левого желудочка, приводящее к ухудшению транспорта кардиальной лимфы, а значит к становлению хронического отека миокарда (Fig. 3c).
    При экспериментальных трансплантациях сердца, наблюдается лимфангиогенез аллотрансплантата и увеличение экспрессии кардиальных VEGFC и VEGFR3 у крыс98 и у пациентов. Лимфатическая активация в аллотрансплантате, как было установлено, осложняется ischaemia-reperfusion повреждениями в трансплантате ещё до пересадки99. Помимо стимуляции лимфангиогенеза VEGFC приводит к повышению возвращения иммунных клеток в сердце, что ухудшает воспаление сердца. Напротив, воздействие с помощью sVEGFR3 снижает экспрессию лимфатического C-C motif chemokine 21 (CCL21)98 и ограничивает воспаление, возможно за счет инфильтрации T клеток в кардиальный трансплантат99. Как результат воздействие sVEGFR3 снижает артериосклероз в трансплантате и увеличивает жизнеспособность трансплантата. Эти находки подчеркивают динамическую роль лимфатической системы в становлении свзи между прирожденным и приобретенным иммунитетом (Box 3). Однако, принимая во внимание потенциальный осложняющей эффект подавления лимфангиогенеза на отек миокарда, который также наблюдается в кардиальных трансплантатах, контроль за иммунным отторжением трансплантата от хозяина с помощью прямой иммуномодулирующей терапии кажется обязательным. Напр., предусматривается целенаправленное воздействие экспрессии регуляторных Т клеток или использование lymphatic-formulated супрессоров иммунитета101.
    Наконец, принимая во внимание преобладание воспаления сердца и отека миокарда при многих др. сердечно-сосудистых болезнях, включая дилятационную кардиомиопатию, хроническую гепертензию ил диабетическую кардиомиопатию, острую Kawasaki или Takotsubo кардиомиопатию и метаболическим синдромом вызываемую HF с сохраняющей фракцией выброса, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить потенциальный эффект кардиальной лимфатческой системы на этиологию, специфическую для болезни. Интересно, что повышенная экспрессия VEGFD и гиперплазия кардиальной лимфатической системы были описаны у пациентов с болезнью Kawasaki102. Более того, принимая во внимание что лимфатические сосуды расположены в тесной близи к пучкам проводящей системы сердца, дисфункция лимфатической системы, вызванная старением, метаболическим синдромом, повышенным венозным давлением или хирургическим вмешательством вокруг основания сердца, может вносить вклад в развитие фибрилляции предсердий103.

    Atherosclerosis


    В сердце лимфатические сосуды также обнаруживаются в наружном адвентициальном слое коронарных артерий в местах, где обнаруживается vasa vasorum104 и в адвентиции наиболее крупных артерий105,106 (Fig. 4a,b). Интересно, что экспериментальные исследования выявили важную функцию лимфатических сосудов в обеспечении обратного транспорта холестерола из тканей, включая и стенку аорты свиней, печень107,108. Это наблюдение косвенно подтверждает роль периартериальной лимфатической системы в процессе атеросклероза109 (Fig. 4c). Хотя плотность лимфатических сосудов адвентиция не повышается у улюдей при атеросклерозе коронарных артерий11,110, при прогрессировании атеросклеротических коронарных повреждений, обнаруживаются сосуды, подобные лимфатическим в среднем и интимном слоях вблизи отложений кальция11. Фенотип LEC-подобных клеток в этих сосудах в дальнейшем был подтвержден при использовании др. LEC маркеров, таких как PROX1. При атеросклеротических повреждениях, макрофаговые пенистые (foam) клетки, как было предположено, являются важным источником лимфангиогенного VEGFC110. Сходные находки были описаны для атеросклеротических повреждений в др. артериях человека, включая подвздошные артерии111,112 и брюшинную часть аорты, где плотность адвентиционных лимфатических сосудов была повышена и это коррелировало с толщиной интимной оболочки, особенно в далеко зашедших или разрушающихся атеросклеротических повреждениях113, где экспрессия VEGFD также может быть увеличена114.

    Fig. 4: Perivascular lymphatics in atherosclerosis.

    a | A schematic illustration of the organization of the lymphatics in the adventitial layer of a large artery, with extension of lymphatic capillaries towards the expanded inflamed media of an atherosclerotic plaque. b | An example of peri-aortic lymphatics in the ascending aortic arch in mice as revealed by whole-mount staining for the lymphatic marker lymphatic vessel endothelial hyaluronic acid receptor 1 (LYVE1) (lymphatics in green, and white arrows indicate aortic wall limits). c | Adventitial lymphatics participate in reverse cholesterol transport from the artery wall by uptake of HDL particles. In the atherosclerotic plaque, removal of plaque cholesterol can be impaired by apolipoprotein A-I (APOA1) oxidation (oxAPOA1) and modification, which prevent its ability to accept cholesterol from foam cells to form pre-? HDL (step 1). Movement of the HDL cholesterol out of plaques occurs centrifugally in the direction of interstitial fluid flow, with removal probably occurring through adventitial lymphatic vessels (step 2). ABCA1, ATP-binding cassette subfamily A member 1; SMC, smooth muscle cell. Part c adapted from ref.26, CC-BY-4.0.

    Экспериментальные исследования на мышиных моделях атеросклероза привели к сходным результатам, включая увеличение плотности лимфатических сосудов в адвентиции, окружающей каротидные атеромные бляшки у мышей113. Однако, в одном исследовании вместо этого обнаружено снижение плотности адвентициальных лимфатических сосудов в атероматозных бляшках в абдоминальной аорте у старых Apoe-/- мышей, несмотря на локально увеличенные уровни VEGFC115. Такая ситуация возможно связана в повышенной продукцией аортой sVEGFR2, который действует как ловушка для VEGF и преобразует формы VEGFC и VEGFD и тем самым может редуцировать как ангиогенную, так и лимфангиогенную реакции. Интересно, что терапевтическое подавление лимфангиогенеза бляшек с помощью избыточной экспрессии VEGFC и/или отлавливания VEGFD приводит к ускорению атеросклероза в нисходящей аорте у Apoe-/- мышей и у атерогенных Ldlr-/-Apob100/100 мышей116,117. Сходным образом, хирургическое иссечение дренирующих аортальные бляшки лимфатических узлов приводит к ухудшению формирования атеросклеротических бляшек у Apoe-/- мышей, включая увеличение плотности между бляшками и адвентициальных Т клеток113. Более того, потенциальная роль дополнительных лимфангиогенных факторов в лимфангиогенезе атеросклеротических бляшек была продемонстрирована с помощью локального замалчивания C-X-C motif chemokine 12 (CXCL12; известен также как stromal cell-derived factor 1) в каротидной артерии у Apoe-/- мышей, это приводило к уменьшению адвентициального лимфангиогенеза и увеличению плотности T клеток113. Итак, эти исследования подтвердают благоприятную роль peri-adventitial лимфатических сосудов в ограничении накопления холестерола и воспаления хронических бляшек во время атеросклероза.

    Therapeutic stimulation


    Исследования последних 20 лет показали, что успеъх терапевтических ангиогенных подходов в основном определяется способом доставки фактора роста118. В самом деле, контроль избыточной концентрации ростовых факторов в тканях и во время продолжительной их экспрессии и распределения является важным для безопасной терапевтической индукции стабильных и функциональных кровеносных сосудов. Спорно, что то же самое может быть верно и для терапевтического лимфангиогенеза. Чтобы улучшить пространственно-временной контроль над терапевтическими ростовыми факторами, необходимо разработать ряд систем доставки биополимеров для доставки в локальную ткань рекомбинантных ростовых факторов119,120. Параллельно адено-ассоциированные вирусы (AAVs) появились в качестве векторов для продолжительной и целенаправленной доставки генов в орган121. Интересно, что совместная экспрессия двух др. секретируемых белков (коллагена и calcium-binding EGF domain-containing protein 1 (CCBE1), которые участвуют в закреплении внеклеточного матрикса, и disintegrin, и metalloproteinase with thrombospondin motifs 3 (ADAMTS3), VEGFC-активирующего энзима)122 необходима для полной активации и созревания VEGFC. Следовательно, физиологические тканевые градиенты этих двух активаторов, которые понуждают к функциональному лимфатическому росту, могут быть использованы для терапии, если использовать нативный полной длины и способный к расщеплению белок VEGFC или скорее генную конструкцию, чем еще не преобразованную зрелую форму123,124.
    Большинство экспериментальных исследований терапевтического лимфангиогенеза было сконцентрировано на доставке гена VEGFC или белка VEGFC, которые стимулируют ка лимфангиогенез, так и ангиогенез в протеолитически преобразованной зрелой форме124,125. Перспективна VEGFC генотерапия с доставкой с помощью аденовирусных или, AAV векторов, т.к. она редуцирует отек и воспаление на нескольких экспериментальных моделях37,126. Однако, белок VEGFC может также повышать проницаемость кровеносных и лимфатических сосудов в зависимости от его протеолитического процессинга и соединения с VEGFR2 или VEGFR3 (refs127,128). Чтобы сделать возможной избирательную стимуляцию лимфангиогенеза без конкурентного эффекта на ангиогенез или проницаемость лимфатических сосудов, был разработан VEGFR3-избирательные VEGFC мутанты125,129. Сходным образом, вирусные векторы, продуцирующие предварительно активированные рекомбинантные формы VEGFC или VEGFD (VEGFCΔNΔC и VEGFDΔNΔC, соотв. ) были использованы, т.к. они улучшали эффективность in vivo130,131.
    Первые исследования, изучающие кардиальные эффекты терапевтического лимфангиогенеза были осуществлены на экспериментальных моделях MI у грызунов132: Klotz с колл. использовали повторные внутрибрюшинные инъекции мышам голого рекомбинантного человеческого VEGFR3-избирательного VEGFC-C156S белка12, тогда как Henri с колл. использовали внутримышечную, контролируемую в пространстве и времени доставку биополимеров крысам рекомбинантного крысиного VEGFR3-избирательного VEGFC-C152S белка13. Модуляции кардиального лимфангиогенеза сердца после MI с помощью apelin97 или с помощью клеточной терапии с происходящими из костного мозга клетками эндотелиальных предшественников95. Наша группа продемонстрировал, что целенаправленная VEGFC-C152S белковая терапия на ischaemia-reperfusion MI модельных крысах приводит к зависимому от дозы ускорению экспансии субэпикардиальных лимфатических капилляров и к редукции вредного ремоделирования преколлекторных сосудов в лишенном инфаркта левом желудочке по сравнению с плацебо обработанными крысами13. Напротив, ангиогенная и артериогенная реакции в сердце оставались неизменными. Как результат наблюдалось избирательное улучшение кардиального лимфангиогенеза, резорбция хронического отека миокарда, а в стенке левого желудочка, лишенного инфаркта, и в межжелудочковой перегородке наблюдалось ускорение в течение 3 недель после MI, а уровни инфильтрации кардиальных макофагов были редуцированы по сравнению с плацебо обработанными крысами. Более того, интерстициальный кардиальный фиброз и гипертрофия кардиомиоцитов, которые возникали на 8 неделе после MI в контрольных крысах, отсутствовали, что приводило к улучшению кардиальной функции, на что указывал гемодинамический анализ, включая давление в конце систолы в левом желудочке и систолическое и диастолическое соотношение давления-объема в левом желудочке13. Предварительные находки на мышиных моделях MI, с использованием AAV9-обеспечиваемой доставки Vegfc гена в миокард, также показывали благоприятные кардиальные эффекты целенаправленной лимфангиогенной терапии (E.B. and K.A., unpublished observations). Итак, эти находки подтверждают, что терапевтическая стимуляция кардиального лимфангиогенеза с помощью VEGFC может стать новым подходом по предупреждению вредного ремоделирования сердца после MI и будет ограничивать возникновение HF у пациентов.
    Конечно, подкожная внутримиокардиальная плазмидная генотерапия с помощью VEGFC была исследована у пациентов с болезнью коронарных артерий133. Однако, наиболее рациональным на сегодня является терапевтическая стимуляция кардиального ангиогенеза или артериогенеза полной длины нативного VEGFC, чтобы редуцировать грудную жабу134. К сожалению, эти ранние испытания были проведены с помощью catheter-based issues, и не были предоставлены данные о потенциальных эффектах на кардиальную лимфатическую систему, миокардиальный отек или кардиальный фиброз у этих пациентов.

    Future perspectives


    During the past decade, many growth factors have been found to stimulate lymphangiogenesis, including VEGFA, angiopoietins, platelet-derived growth factors, insulin-like growth factors, fibroblast growth factor 2 (FGF2), and hepatocyte growth factor17. Several of these factors might work via an indirect mechanism, for example, by stimulating VEGFC production or recruitment of VEGFC-producing leukocytes. Growth factor combinations might be beneficial for the therapeutic creation of functional lymphatics, as in functional blood vessel growth135,136. Developmental studies have shown that multiple growth factors are necessary for the differentiation and patterning of LECs into a functional, hierarchical lymphatic system30. Interestingly, the combination of VEGFC and FGF2 provides additive effects on stimulation of both angiogenesis and lymphangiogenesis137. Such dual stimulation of both vascular systems might be more beneficial in cardiovascular diseases characterized by insufficient perfusion, chronic oedema, and inflammation.
    A phase I/IIa clinical trial (NCT01002430) is ongoing to evaluate dual angiogenic and lymphangiogenic adenoviral gene therapy with a recombinant VEGFD mutant (VEGFDΔNΔC) in patients with coronary artery disease and refractory angina121,138. The safety of the NOGA-guided intramyocardial gene delivery has been confirmed, although an increase in anti-adenoviral titres was noted in the treated patients. Promisingly, myocardial perfusion reserve was significantly improved by the intramyocardial-targeted VEGFD gene therapy at 3 and 12 months, especially in patients with the highest baseline plasma lipoprotein(a) levels. Larger, randomized trials are therefore warranted to confirm therapeutic efficacy. Whether the VEGFD gene therapy influenced cardiac lymphatics, oedema, inflammation, or fibrosis in these patients is currently unknown.