RD, часто называемые "орфанными" заболеваниями, представляют собой новый приоритет в области общественного здравоохранения, который затрагивает небольшое число людей в популяции. В настоящее время не существует универсального определения RD а их распространенность варьируется в различных регионах мира. В США RD страдают менее 200 000 человек[1] , в то время как согласно определению Европейского союза (ЕС), RD страдает один из 2000 человек[2]. . В общей сложности насчитывается более 7000 редких заболеваний, из которых около 80% имеют генетическую основу, а 50%-70% - педиатрическое начало[3,4].

Если перевести это число на реальную картину мира, то окажется, что RD не так уж редки, как это принято считать, поскольку огромное количество людей во всем мире могут страдать такими редкими заболеваниями. По оценкам, распространенность RD колеблется в пределах 3,5-5,95 % во всем мире[5] . Примерное общее количество людей, страдающих RD эквивалентно населению третьей по величине страны мира[6,7]. Наблюдается общий рост осведомленности населения о RD. Однако точные данные о RD зачастую отсутствуют или являются неполными в результате различных регистраций RD в различных национальных или международных базах данных. Такое разрозненное распределение информации затрудняет получение информации о симптомах и последствия, связанные с конкретными RD[8].

RD могут проявляться в любой части тела и поэтому часто оказывают системные эффекты. В целом, 15% всех RD могут проявляться в орофациальной области[9]. Орофациальная область состоит из неоднородных твердых и мягких тканей, что затрудняет диагностику болезненных состояний[10] . Одним из болезненных состояний, представляющих собой глобальную проблему здравоохранения, является TMD. TMD определяются как группа клинических состояний, затрагивающих жевательные мышцы, TMJ и связанные с ними структуры[11] .

Височно-нижнечелюстной сустав представляет собой составной гингмоартродиальный сустав. Каждый сустав состоит из твердых и мягких тканей. К твердым тканям относятся мыщелки нижней челюсти, суставные ямки и суставные выступы. Мягкие ткани включают суставной диск, капсулу сустава, синовиальную мембрану, связки и соответствующие мышцы прикрепления. Это наиболее часто используемый сустав, обладающий способностью к двустороннему движению нижней челюсти одновременно.

TMD часто ассоциируются со структурными и функциональными проблемами. TMD затрагивает около 5-12 % населения в целом, в то время как в некоторых исследованиях отмечается более высокая частота встречаемости TMD - 25-40%, причем у женщин риск развития TMD выше, чем у мужчин[11]. TMD затрагивает артикуляционные и жевательные мышцы или и то, и другое. TMD можно разделить на суставные нарушения, при которых признаки и симптомы связаны с TMJ, а мышечные нарушения стоматогнатической мускулатуры. Пациенты с TMD часто отмечают боль как основную жалобу, которая может исходить как от внутрисуставных структур, так и от внесуставных в виде отсылающей боли от соседних структур. Другие симптомы TMD включают шум в суставах, нарушение движений челюсти, шум в ушах, головокружение, боль в шейном отделе и головные боли. TMD имеет многофакторную этиологию и обусловлен различными способствующими факторами, включая травмы, физические или эмоциональные, биологические процессы, такие как старение, постуральные условия, такие как неправильное положение головы и шейного отдела, системная предрасположенность, нарушения сна и психосоциальные изменения. Генетика и сенсорные воздействия также вносят свой вклад в этиологию TMD[11].

При диагностике TMD особое внимание следует уделять анамнезу и клинической оценке. Описательный анамнез необходим для постановки диагноза TMD и выявления способствующих факторов. В некоторых случаях для оценки наличия, степени, стадии или прогрессирования расстройств необходима диагностическая визуализация.

Симптомы TMD различаются у разных пациентов, например, пациенты с артритом височно-нижнечелюстного сустава обращаются в клиники с жалобами на боль, припухлость и шум в суставах, а могут вообще не иметь никаких симптомов несмотря на прогрессирующую резорбцию сустава. На уровне диагностики TMD возникло несколько проблем, связанных с неоднородностью расстройства. Наличие сопутствующих заболеваний также делает это расстройство более сложным[12].

Как и TMD, RD часто проявляются хроническими и изнуряющими, с неблагоприятными последствиями для здоровья. В сочетании друг с другом RD и TMD могут оказывать пагубное влияние на здоровье, психосоциальные и экономические аспекты жизни человека[8] . Как пациенты, так и их семьи, страдающих от RD часто сталкиваются с проблемами диагностики и лечения [13] Медицинские работники часто сталкиваются с такими ограничениями, как нехватка времени, информации и ресурсов для эффективной диагностики и лечения редких заболеваний[14,15] . Кроме того, люди с диагнозом RD сталкиваются с существенными препятствиями, связанными с задержками в оказании медицинской помощи и социальным признанием. Хотя TMD не представляют угрозы для жизни, существуют более значимые редкие клинические образования, которые проявляются как TMD, и клиницисты должны знать о них[15,16]. Среди потенциальных проявлений редких заболеваний, диагнозы, связанные с TMD, практически не индексируются, и нет списка проявлений TMD. Поэтому цель данного обзора - изучить диагностику TMD при редких заболеваниях и классифицировать проявления TMD в зависимости от их RD. Важно учитывать множество потенциальных симптомов, например, боль и осложнения, связанные с этой областью, при редких заболеваниях.

This systematic review was elaborated according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA) checklist[17], The criterion for analysis of a rare disease and temporomandibular manifestations was inclusion in the Orphanet Classification of Rare Diseases and/or NORD/GARD databases...

Всего в исследование было включено 54 RD с проявлениями и диагнозами TMJ. По запросу Pubmed было получено 35 результатов, а в Orphanet - 19 [табл. 1]. Специфические для RD симптомы поражения височно-нижнечелюстного сустава, патологический механизм (если известен), ответственный за проявление, и соответствующий ген (если он известен). Возможный патологический механизм, приводящий к TMD, отмечен как "неизвестный" в табл. 1, когда он "неизвестен" или "не исследован" в литературе, и "Недоступен", что указывает на отсутствие информации о возможных механизмах, связанных с конкретным проявлением TMD. Из этих 54 RD механизмы соответствующих проявлений TMJ у пяти RD неизвестны. Двенадцать RD отмечены как "Недоступны", что указывает на отсутствие информации о возможных механизмах, связанных с конкретным проявлением TMJ в области височно-нижнечелюстного сустава. В девяти случаях RD проявление и само заболевание считаются "генетически не обусловленными". В пятнадцати случаях RD ген, ответственный за проявления, неизвестен, что подразумевает либо отсутствие убедительных знаний о специфических генетических влияниях, либо недостаток соответствующей литературы, изучающей это влияние. Девять RD имели несколько различных генетических ассоциаций, пять из которых затрагивали разные хромосомы. Один RD был крайне изменчив в отношении генетических причин в каждом конкретном случае, и два других RD у которых было несколько не-генетических и генетических факторов, и которые в совокупности привели к наблюдаемым фенотипическим аномалиям.

Было зарегистрировано 13 различных типов проявлений и диагнозов TMD [табл. 2]. У 18 RD были диагностированы артралгия и миалгия. У 14 RD были диагностированы анкилоз и артрит височно-нижнечелюстного сустава. Только у шести

Table 1. Rare diseases with TMJ manifestations: symptoms, pathological mechanism, affected gene locations, and diagnosis

Table 2. Number of rare diseases and TMJ manifestations В одном случае RD были обнаружены заболевания дисков, а у четырех RD - дегенеративные заболевания суставов (DJD). В то время как три RD сообщили о нарушениях развития TMD в виде гипоплазии мыщелков, один RD - о гиперплазии, один RD - о кальцифицированных отложениях и один RD - о сужении TMJ и кальцифицированные отложения. Однако у одного RD наблюдалось отклонение от нормальной функции и структуры TMJ, что было расценено как TMD. Среди признаков и симптомов у 36 RD основным симптомом была боль, у 21 RD - ограничение движений челюсти, у 12 RD - отек, у восьми RD - шум в височно-нижнечелюстном суставе, а у четырех RD - нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава, шумы, а у четырех - асимметрия. Некоторые из патологических механизмов этих RD могут быть обобщены в широкие категории. Среди 54 перечисленных RD пять RD являются результатом инфицирования вирусами или бактериями. Три различных RD являются результатом различной степени реабсорбции костной ткани. Четыре RD обусловлены внешними проявлениями, связанными с нарушением целостности челюсти, внешним морфологическим фактором, не связанным с TMJ и вызывающим такие проявления. Пять RD приводят к образованию опухоли в области височно-нижнечелюстного сустава, вызывая наблюдаемые проявления в области TMJ при RD. В трех RD имеются дефекты коллагена, затрагивающие слизистую оболочку и, как следствие, вызывают проблемы с состоянием височно-нижнечелюстного сустава. Четыре RD традают мышечными расстройствами, три из которых представляют собой дегенерацию/дистрофию, а один - непроизвольные сокращения. Два RD имеют чрезмерный рост костей, один из которых является аномальной реакцией на воспаление. У двух RD выражено накопление гликозаминогликанов из-за недостатка лизосомальных ферментов. Наконец, у двух RD наблюдаются аномалии роста хряща; в одном случае наблюдается хрящевая метаплазия, а в другом - нарушение хрящевой функция. Один из специфических RD синдром Лемьера, не был включен в последнее издание Международной классификации болезней. Однако он классифицируется в разделе J03.8 (Острый тонзиллит, вызванный другими другими указанными организмами).

Насколько нам известно, данный систематический обзор является первым исследованием, посвященным изучению проявлений и диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей с RD с использованием отбора. и диагностики у больных с RD с использованием критериев отбора, указанных в методах. Из 5-8 тыс. RD[3], в нашем исследовании было выявлено 54 окончательно установленных RD с проявлениями и диагнозом TMJ, что составляет 0,5-0,8 % от всех RD. Из-за недостатка исследований редких заболеваний и орофациальных проявлений сравнение с другими исследованиями остается неизвестным. Однако в ходе недавнего поиска литературы были получены данные о пародонтальных проявлениях при RD[18]. По данным Hanisch et al., пародонтальные проявления определялись почти у 14 процентов RD, что составляет 0,95-1,52% от всех RD[18]. В сравнении с этим, по нашим результатам, проявления со стороны височно-нижнечелюстного сустава встречаются как более редкие осложнения среди RD, чем пародонтальные проявления. В другом исследовании выявлено 106 RD с пародонтологическими проявлениями, однако результаты оказались сложными, поскольку некоторые из них не были обнаружены в классификации редких заболеваний Orphanet[19].

Проявления TMD разнообразны, и симптомы могут варьировать от легких, преходящих, рецидивирующих, само-ограничивающихся до тяжелых, приводящих к инвалидности и влияющих на качество жизни человека. Боль является основной причиной, по которой пациенты обращаются за лечением TMD[20] . С учетом имеющихся данных в нашем исследовании была проведена оценка признаков и симптомов TMD при редких заболеваниях. Было описано 36 случаев RD с болью в височно-нижнечелюстном суставе или в преаурикулярной области и жевательных мышц. Помимо боли, у 21 пациента наблюдалось ограничение движений нижней челюсти, у 12 пациентов - отек челюсти, у восьми - шум в челюсти и асимметрия височно-нижнечелюстного сустава в четырех случаях. Несмотря на то, что шумы в TMJ являются наиболее наиболее распространенными симптомами TMD, дисковые нарушения и дегенеративные изменения встречались не так уж и редко. Кроме того, несмотря на то, что большинство RD являются синдромальными и имеют генетическую этиологию, асимметрия TMJ также была редкой клинической характеристикой. Причина такого несоответствия заключается в том, что в литературе имеется лишь несколько сообщений о редких заболеваниях с диагнозом TMD, а суставные шумы протекают бессимптомно и лишь небольшой процент больных обращается за помощью или требует лечения.

Учитывая совпадение признаков и симптомов у большинства RD и скудность литературы по RD с проявлениями со стороны височно-нижнечелюстного сустава, трудно представить существенные доказательства, указывающие на специфические симптомы TMD. Более того, и TMD, и RD являются хроническими и прогрессирующими заболеваниями, которые проявляются разнообразными симптомами, которые носят субъективный характер и имеют тенденцию меняться с течением времени, что затрудняет прогнозирование наиболее распространенных симптомов. Таким образом, для уточнения этих различий необходимы продольные исследования для оценки точных признаков и симптомов, а также рентгенографических результатов.

Несмотря на то, что проявления TMD реже встречаются у пациентов с редкими заболеваниями, важно распознавать признаки и симптомы TMD для ранней диагностики и внедрения эффективных стратегий лечения. Поэтому медицинские работники должны проводить всесторонний сбор анамнеза и полное клиническое обследование каждого пациента, чтобы понять всю сложность редких заболеваний с проявлениями TMD

Диагностика TMD. С течением времени диагностика TMD существенно улучшилась, и самые последние диагностические критерии TMD (DC/TMD) являются надежными и весомыми для большинства распространенных диагнозов[20]. В настоящем обзоре рассматриваются суставные нарушения TMJ, включая артралгии, артриты, дисковые нарушения, DJD, анкилозы, и общие мышечные нарушения, такие как миалгия, миозит и другие мышечные расстройства. Наиболее распространенными диагнозами при поиске литературы были артралгия и миалгия, на которые приходилось 18 RD. Кроме того, преобладали анкилоз и артрит височно-нижнечелюстного сустава среди редких заболеваний. Для некоторых RD таких как отложение пирофосфата кальция недостаточно данных о симптомах TMD . Аналогично, при таких заболеваниях, как остеомиелит, существует целый ряд симптомов и диагностических сложностей. Причина такого несоответствия заключается в том, что большинство редких заболеваний имели разнообразные проявления или диагностические сложности, связанные с TMD, а большинство исследований не использовали DC/TMD, которые демонстрируют отличную чувствительность и специфичность в диагностике. Следовательно, для многих пациентов цели терапии должны быть направлены на улучшение качества жизни, что может быть более реалистичным, чем значимое уменьшение боли. Соответствующая стратегия лечения TMD должна быть направлена на облегчение основных признаков и симптомов этого состояния. Таким образом, при болевом TMD рекомендуется мультидисциплинарный подход к лечению[21].

За последнее десятилетие был достигнут огромный прогресс в исследованиях как TMD, так и RD особенно в области понимании патогенеза, диагностики и лечения. Однако до сих пор нет ясности в понимания глубинных механизмов TMD и коморбидных особенностей [22,23]. Кроме того, эпигенетика, открытия генов и связанные с ними биопсихосоциальные модели улучшили наше понимание хронических болезненных TMD и RD. Несомненно, генетический диагноз открывает возможности для персонализированного лечения и в то же время открывает новые возможности для решения проблем, связанных с доступностью и дешевизной лечения. Однако постановка правильного диагноза остается сложной задачей из-за гетерогенности и редкости каждого RD[8,24,25].

Одним из основных препятствий для выявления признаков или симптомов и постановки диагноза является недостаток знаний о RD. Новизна анализа проявлений заболеваний височно-нижнечелюстного сустава при RD повышает вероятность упущений в количества RD, которые действительно связаны с проявлениями TMJ. Сочетание нескольких баз данных в данном исследовании, в результате которого мы получили большее количество RD указывает на то, что многие потенциальные RD связанные с височно-нижнечелюстным суставом, могут существовать незамеченными в других местах. Кроме того, RD обычно труднее оценить из-за ограниченности литературы и отсутствия стандартизированных методик сбора соответствующих данных. Таким образом, реестры пациентов имеют решающее значение для адаптации для организации научно обоснованной помощи людям с редкими заболеваниями и проявлениями TMJ, поскольку они помогают преодолеть трудности, присущие исследованиям редких заболеваний, путем объединения данных и достижения адекватного размера выборки.

Поскольку настоящее исследование является первой работой по анализу и сбору данных о RD с проявлениями TMJ, существует несколько ограничений. Отсутствие электронного поиска с использованием альтернативных ключевых слов и сопоставимых публикаций сужает возможные представления о RD которые отсутствуют в данной подборке. Кроме того, в связи с редкостью некоторых заболеваний, включенных в этот список, такие сведения, как механизмы патологии и генетическое происхождение до сих пор неизвестны. Аналогичным образом, различные признаки, симптомы и диагнозы TMD, а также их связь с RD не были изучены единообразно. Отсутствие стандарта для оценки проявлений TMD вносит путаницу в возможные методы классификации различных сопутствующих разработок. Разрозненные базы данных и отчеты/статьи о соответствующих симптомах и диагнозах со стороны височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с RD приводят к неизбежному упущению некоторых случаев. Наконец, несогласованное определение RD в международных медицинских базах данных подрывает содержание данного исследования.

Всего 54 выявленных RD с проявлениями TMJ. Некоторые проявления TMJ встречаются у пациентов с RD и поэтому медицинские работники играют важную роль в выявлении симптомов TMD и разработке индивидуального плана лечения. Целесообразен мультидисциплинарный подход к пациентам с TMD, страдающим редкими заболеваниями. Однако постановка правильного диагноза все еще остается сложной задачей в связи со сложностью TMD и редкостью каждого из RD. Для того чтобы смягчить эти проблемы, регистры пациентов считаются ключевым шагом, который может не только значительно улучшить классификацию заболеваний, но и внести вклад в разработку научно обоснованного персонализированного лечения редких заболеваний с проявлениями TMJ и другими сопутствующими заболеваниями.