Итеративный процесс проходил следующим образом: Чтобы сделать процесс эффективным, утверждения вводились в веб-программу, в которой эксперты могли вносить предложения по адаптации утверждений. Если утверждения были неточными или отсутствовали, эксперты имели возможность изменить или дополнить их, ссылаясь на научную литературу. Затем утверждения были интегрированы в программу онлайн-опроса LimeSurvey, чтобы их можно было оценить по 3-балльной шкале Лайкерта (Accept = я принимаю утверждение, Reject = я отвергаю утверждение, Adjust = я хотел бы, чтобы утверждение было скорректировано; подробные результаты см. в дополнительном материале). Результаты отдельных утверждений оценивались на основе следующих референтных значений: Если процент согласия («Accept») превышал 80 %, утверждение включалось в каталог консенсусных утверждений как экспертное мнение. Если процент одобрения составлял ?80 % или процент предложенных изменений («Adjust») был > 50 %, утверждение корректировалось на основе обратной связи в свободном тексте и вновь выносилось на голосование в следующем раунде Дельфи. Если процент отклонения («Reject») превышал 50 %, утверждение отклонялось без дальнейшей обработки. На обработку онлайн-опроса отводилось 10 дней на каждый раунд. После каждого раунда экспертам предоставлялась обратная связь по результатам. Благодаря документированию IP-адресов было обеспечено, что каждый эксперт мог оценить высказывания только один раз за раунд.

Уже после первого раунда Дельфи был достигнут консенсус по большинству утверждений (74 %). Двадцать пять процентов утверждений были оценены как «Корректировка». Из них 82% были приняты во втором раунде Дельфи, а для трех утверждений (18%) были предложены адаптации, которые привели к окончательной формулировке утверждения.

Генотерапия AADC предъявляет особые требования к структурным и профессиональным ресурсам лечебного центра из-за уязвимого контингента пациентов, типа применения и объема помощи. Ресурсы для диагностики, лечения и мультидисциплинарной помощи при AADCD обычно находятся в педиатрических больницах третичного уровня. Врачи, имеющие опыт ухода за такими пациентами, лучше всего подходят для первичного направления на генотерапию.

Уход за пациентами до, во время и после внутримозгового применения препарата требует сотрудничества между следующими дисциплинами: Нейропедиатрия, метаболическая медицина, нейрохирургия, анестезиология, клиническая фармакология, детская интенсивная терапия и реабилитационные педиатры. Таким образом, данная терапия требует наличия многопрофессионального лечебного центра. Необходимо, чтобы каждый из специалистов четко знал стандартные операционные процедуры, регулирующие клиническую, радиологическую и радиохимическую диагностику, а также амбулаторный и стационарный мониторинг. В таблице 1 представлен обзор технических и инфраструктурных требований всех участвующих дисциплин.

TABLE 1. Consensus recommendations for the professional, organizational, infrastructural, and personnel requirements of gene therapy treatment centers...

В связи с широким фенотипическим спектром пациентов с AADCD показания к внутримозговой генотерапии имеют особое значение. Терапевтическое решение должен принимать педиатр, специализирующийся на нейропедиатрии и имеющий многолетний опыт лечения детей с нейрометаболическими заболеваниями и редкими двигательными расстройствами. Диагноз должен быть подтвержден генетическими данными о наличии биаллельных вариантов DDC плюс биохимическим маркером (аномальный профиль спинномозговой жидкости (CSF) OR аномальная активность AADC в плазме крови⁵).

После постановки биохимического и/или генетического диагноза первым обращением должна быть амбулаторная консультация (предварительный скрининг, примерно за 3 месяца до операции, см. табл. 2). Лечебные центры располагают достаточными ресурсами, чтобы предложить вновь диагностированным пациентам с AADCD записаться на прием в центр в течение 4 недель после первичного обращения. На этой встрече подробно рассказывается о клинической картине AADCD и доступных вариантах терапии, включая потенциальные преимущества и риски. Помимо сбора подробного и стандартизированного анамнеза, необходимо документировать текущие и предыдущие симптомы. Если к этому времени не было проведено молекулярно-генетическое подтверждение диагноза, это будет сделано.

TABLE 2. Treatment algorithm for AADC gene therapy including suggested time intervals and examinations before, during, and after administration of the gene therapy.

С семьей следует обсудить различные варианты лечения фенотипического спектра AADCD: в настоящее время (по состоянию на июль 2023 года) одобрена генотерапия только для пациентов с тяжелым фенотипом и возрастом 18 месяцев и старше. Поскольку тяжесть клинического фенотипа может проявиться только в более позднем возрасте, все люди, которым диагноз был поставлен в младенчестве, должны получить терапевтическое испытание лекарственных препаратов в соответствии с консенсусным руководством.⁵ В частности, пациенты с легким или умеренным фенотипом могут хорошо реагировать на медикаментозное лечение. При тяжелом фенотипе, то есть при отсутствии явного развития моторных ориентиров, медикаментозная терапия помогает оптимизировать клинические симптомы и обеспечить некоторые преимущества в развитии до начала генотерапии. Продолжение медикаментозного лечения после проведения генотерапии должно оцениваться индивидуально и в зависимости от клинического течения.

В качестве следующего шага и в соответствии с системами здравоохранения, специфичными для каждой страны, будет обсуждаться вопрос о покрытии расходов, и в случае необходимости заявление о покрытии расходов будет подано в ответственную страховую компанию.

После подтверждения того, что все расходы будут покрыты, проводится (частичный) скрининговый визит в стационар (за 15-30 дней до операции). Он служит для детальной оценки пациента с точки зрения (нейро-) педиатрии, метаболизма, нейрохирургии и физиотерапии и включает в себя следующие основные моменты:

История болезни и физикальный осмотр, а также первичный контакт с нейрохирургией: совместная оценка основных хирургических возможностей.

Запись в регистр пациентов (iNTD) (если это еще не сделано) для документирования лечения и последующего наблюдения за пациентами в рамках независимого от отрасли подхода. Международный регистр пациентов iNTD уже содержит клинические, биохимические и диагностические данные около 70 пациентов с AADCD, а также их развитие при различных видах лекарственной терапии.^{2, 20} Недавно регистр был расширен специальным модулем генотерапии, который позволяет стандартизированный сбор данных в продольном подходе после генотерапии, независимо от хирургической цели.

Метаболические лабораторные анализы, включая предоперационный профиль CSF, содержащий биогенные амины, 5-метилтетрагидрофолат (5-MTHF) и птерины.

Серология и титр AAV2 могут быть исследованы в исследовательских целях (согласно инструкции по применению Upstaza®, не требуются для рутинного лечения).

Состояние вакцинации: вакцинация должна проводиться для пациента и лиц, осуществляющих уход, в соответствии с текущими рекомендациями национальных руководств, а также сезонными рекомендациями максимум за 2 недели до операции. Предлагаемые безопасные интервалы для вакцинации после генотерапии должны быть взяты из технической информации производителя.

Заказ вектора генотерапии в аптеке клиники. Подробности и рекомендации по процедуре заказа и срокам доставки заранее запрашиваются у производителя.

MRI (МРТ) головы с контрастированием и без него для планирования операции (альтернатива стереотаксическому планированию МРТ интраоперационно).

Дополнительно: F-DOPA PET Scan/DAT SPECT Scan (вероятно, будет проводиться только в рамках исследовательского протокола).

Моторная и развивающая неврологическая оценка пациента в соответствии с информацией, приведенной в таблице 2.

Social counseling (determination of the need for social security measures, assistance regarding planning of implementation and follow-up).

Рекомендуется, чтобы дальнейшее планирование посещений в центре осуществлялось с помощью профессионального кейс-менеджмента. У родителей должно быть надежное контактное лицо для координации предстоящих визитов и многопрофильной помощи. Планирование должно быть прозрачным для всех участвующих сторон.

Лечебная часть проходит в соответствии с четкой и регулярно обновляемой стандартной операционной процедурой (SOP) в лечебном центре. Для применения Eladocagene exuparvove стационарная госпитализация в лечебный центр проводится не менее чем за 24 часа до операции, чтобы убедиться, что состояние пациента стабильно для операции. Условия проживания пациента должны соответствовать действующим в центре гигиеническим нормативам, но при этом обработка патогенов должна соответствовать уровню биологической защиты ¹.

Это включает в себя информирование законного опекуна/попечителя пациента об анестезиологии и хирургической процедуре, а также проведение предоперационного забора крови. Во время предоперационного забора крови (см. табл. 2) устанавливается периферический внутривенный катетер. Через этот катетер с вечера перед операцией проводится парентеральная гидратация с помощью адаптированного к весу и возрасту 10% раствора глюкозы/электролитов (внимание: у пациентов с AADCD повышен риск гипогликемии во время предоперационного голодания). Фармакологический менеджмент, связанный с анестезией, должен соответствовать рекомендациям.^{5, 21}

AAV2-hAADC готовится в аптеке филиала в соответствии с инструкциями производителя. Препарат хранится в аптеке при температуре не ниже -60°C, размораживается только незадолго до применения и готовится к использованию в помещении с уровнем биобезопасности 1. Препарат доставляется непосредственно в нейрохирургическую операционную. Передача препарата хирургу должна быть задокументирована. Период между размораживанием и введением вектора не должен превышать 6 ч (подробнее см. информационные листы к препарату). После этого проводится нейрохирургическая процедура с использованием стереотаксической КТ/МРТ и вводится AAV2-hAADC. Для этого в путамен или substantia nigra вводится канюля (под контролем МРТ), и препарат вводится с постепенным извлечением канюли. После удаления канюли проводится интраоперационная или послеоперационная МРТ, чтобы исключить любые осложнения, такие как кровотечение или ишемия. Утилизация оборудования, которое контактировало с препаратом, должна проводиться в соответствии с действующими нормами утилизации.

После операции пациента переводят в педиатрическое отделение интенсивной терапии (предупреждение: связанный с заболеванием риск острого неврологического ухудшения, гипогликемии и внезапной сердечной смерти). Желательна ранняя экстубация пациента. Необходимо обращать внимание на любые признаки неврологических изменений, которые свидетельствуют о наличии кровоизлияния, ишемии или другого осложнения нейрохирургического вмешательства и требуют соответствующей диагностики и лечения. В зависимости от течения послеоперационного периода и общего клинического состояния перевод в периферическую палату или палату промежуточного ухода (ППУ) осуществляется не ранее чем на третий послеоперационный день. Междисциплинарная команда, состоящая из нейропедиатров, нейрохирургов и других необходимых специалистов, определяет продолжительность стационарного наблюдения и планирует амбулаторное наблюдение.

Вследствие предшествующей гиперчувствительности дофаминовой системы появление (преходящей) дискинезии можно ожидать через 2-6 послеоперационных недель в результате увеличения выработки эндогенного дофамина. При нарастании дискинезий необходимо постепенно снижать дозу принимаемых ранее препаратов. Процедура должна быть индивидуально адаптирована к пациенту. Поэтому необходимо обеспечить тесную консультацию, а также круглосуточную доступность врача-специалиста лечебного центра, знакомого с лечением пациентов с острыми дистониями/дистоническими кризами. Хотя в предыдущих исследованиях дискинезии были преходящими, может возникнуть необходимость в повторном оказании (интенсивной) медицинской помощи пациенту.^{12, 17}

В соответствии с принятыми подходами в лечении спинальной мышечной атрофии¹⁹ пациенты должны возвращаться в лечебный центр для амбулаторного наблюдения через определенные промежутки времени в течение первых 2 лет для мониторинга побочных эффектов, связанных с лечением, и клинического прогресса. (Пациента также может наблюдать местный врач поблизости от дома, но в идеале это должно быть дополнением к наблюдению в лечебном центре, а не вместо него; табл. 2). Все последующие визиты должны документироваться стандартным образом в независимом от отрасли международном реестре. Только международный подход позволит достичь критической массы пациентов после генотерапии для детальной и достоверной оценки научных данных.

Регистр пациентов iNTD, созданный 10 лет назад в чисто академической среде, имеет широкий международный охват и содержит более 500 пациентов с различными нарушениями, связанными с нейротрансмиттерами, 70 из них с AADCD.^{2, 20} Регистр следует всем современным рекомендациям Европейской инфраструктуры регистра редких заболеваний (ERDRI) и достигает высокой семантической совместимости благодаря использованию общих элементов данных, структурированной и контролируемой лексики Онтологии фенотипов человека и системы кодирования Базы данных метаболома человека. Недавно созданный модуль генотерапии обеспечивает идеальные условия для стандартизированного сбора данных при продольном подходе после генной терапии, независимо от цели хирургического вмешательства, и поэтому очень подходит для пост-авторизационных наблюдательных исследований.

Длительное наблюдение после генотерапии с использованием Eladocagene exuparvovec и других векторов необходимо как минимум до 15 лет, учитывая кадровые, профессиональные и структурные требования к лечению редких заболеваний, через 2 года не реже одного раза в год, чтобы научно задокументировать долгосрочные результаты. Долгосрочное наблюдение будет важно для документирования того, сохраняется ли клинический эффект, как в отношении симптомов, так и в отношении прогресса в развитии, и продолжает ли он улучшаться с течением времени. Также важно отслеживать любые отсроченные осложнения, которые могут возникнуть. Генотерапия при AADCD, вероятно, будет развиваться и дальше, учитывая текущие клинические испытания по изучению доставки генов в средний мозг и потенциал будущих терапевтических подходов, направленных на устранение дефицита как дофамина, так и серотонина.

Одобрение препарата Eladocagene exuparvovec в 2022 году представляет собой первую одобренную интрацеребральную генотерапию для пациентов с AADCD детского и подросткового возраста в Европе. Внутримозговое применение, которое до сих пор разрабатывалось как однократное введение, требует нескольких посещений стационара и амбулатории с высокоинтенсивным уходом. Диагностическая и терапевтическая процедура должна сопровождаться работой мультипрофессиональной команды в специализированных лечебных центрах, отвечающих структурным и профессиональным требованиям к безопасному применению препарата. В данном консенсусном заявлении собраны рекомендации по выполнению этих условий; заявление должно регулярно пересматриваться и обновляться, а сбор данных о пациентах в независимом от отрасли международном регистре поможет лучше понять течение болезни после генотерапии.