Объединенные усилия в области генотерапии привели к исключительным достижениям в последнее время, открыв возможности для лечения заболеваний, недоступных для традиционных методов лечения [1-3]. Это стало возможным только благодаря объединению усилий нескольких областей исследований, включая молекулярную биологию, иммунологию и генетику человека, а также перенос в клинику. Чтобы точно определить успех этих совместных достижений, накопленных за 25 лет работы, в конце 2017 года FDA одобрило первый продукт генной терапии на основе адено-ассоциированного вируса (AAV) для лечения моногенного расстройства (врожденный амавроз Лебера-2, LCA2). В следующем году препарат был также рекомендован к одобрению Европейским агентством по лекарственным средствам. LCA2 - это редкая форма слепоты, вызванная биаллельными изменениями в гене RPE65, который кодирует фундаментальный фермент зрительного цикла. Это, без сомнения, укрепило сетчатку в качестве передового направления трансляционной генной терапии и произвело незабываемое впечатление в медицинском обществе [4], что в конечном итоге может вывести генную терапию на более широкую арену.

Важно отметить, что еще пять препаратов генотерапии для лечения спинальной мышечной атрофии, тяжелого комбинированного иммунодефицита, пониженного производства гемоглобина (β-талассемия) и В-клеточного рака (на основе двух химерных антигенных рецепторов Т-клеток (CAR-T)) также были одобрены властями [1]. Это убедительно свидетельствует о потенциале лекарств на основе генов - не только для лечения наследственных дистрофий сетчатки (IRDs), но и других неизлечимых заболеваний. В случае с LCA2 терапия основана на добавлении генов с помощью AAV-вектора под названием Luxturna (voretigene neparvovec-rzyl, Spark Therapeutics). После однократной субретинальной инъекции AAV-вектора, несущего копию RPE65, в ходе испытаний LCA2 были получены доказательства улучшения функционального зрения и увеличения поля зрения и светочувствительности в полном поле [5]. Примечательно, что в ходе испытаний также были документально подтверждены безопасность и длительность лечения [6].

В результате одобрение препарата Luxturna осветило траекторию от первого исследования доказательства концепции до почти пятидесяти программ генотерапии, направленных на другие формы IRDs с использованием соответствующей стратегии лечения [7-9]. Кроме того, значительные усилия направлены на решение новых задач, включая усовершенствование дизайна векторов, улучшение переноса генов, путей доставки, роботизированных инъекций, безопасности, долговечности, редактирования генов, мутационно-независимых терапевтических стратегий, доставки больших генов, определения идеального промежутка для генотерапии и надежных показателей результатов. Примечательно, что разработка комбинированной генотерапии для лечения многофакторных заболеваний глаз, таких как возрастная макулярная дегенерация (AMD), которая может потребовать доставки более чем одного генного продукта, также привлекает внимание. Надеемся, что благодаря этим разработкам, область будет стимулирована к продвижению этих технологий и расширению первоначальных достижений генотерапии сетчатки.

Потенциал стратегий доставки генов для лечения IRDs был четко подтвержден успешным переносом генотерапии LCA2 из моделей на животных в клинику. Однако эта траектория не была последовательно воспроизведена (см. текст ниже), что иллюстрирует необходимость учитывать особенности отдельных заболеваний сетчатки. Это наблюдение также показывает, что разработка успешной генотерапии не является тривиальной задачей, несмотря на постоянно растущее количество доступных новых генетических инструментов.

Генотерапия LCA2 обеспечивает ранние функциональные преимущества за счет восстановления зрительного цикла и вторично влияет на дегенеративный процесс. В отличие от этого, основной целью при многих других расстройствах будет ослабление дальнейшей дегенерации, а отсутствие структурно-функциональной диссоциации при таких расстройствах, по-видимому, дает ограниченное улучшение зрения [3]. Тяжесть дегенеративной патологии также, по-видимому, определяет временной промежуток возможного излечения и еще больше подчеркивает необходимость детального понимания прогрессирования заболевания. В качестве примера можно привести ограниченный функциональный эффект в клиническом исследовании аутосомно-рецессивного пигментного ретинита (RP), вызванного биаллельными мутациями в гене MERTK (NCT01482195) [10], который обусловлен преимущественно дегенеративным характером заболевания, при котором функциональная потеря соответствует стадии дегенерации. Кроме того, отсутствие исследований, описывающих эффективность на стадии текущей дегенерации в доклинических моделях этого расстройства, ставит под сомнение успешный перевод препарата на человека с прогрессирующими дегенеративными патологиями.

Напротив, медленно прогрессирующая дегенерация, наблюдаемая при хороидеремии (choroideremia) с относительно сохраненной остротой зрения до тех пор, пока атрофические изменения не достигнут fovea (центральной ямки сетчатки), позволила предположить возможность сохранения зрения при усилении активности гена, наблюдаемого в клинических испытаниях (NCT01461213 [11]; NCT02077361 [7]; NCT02553135 [12]). Таким образом, хотя знаковые результаты испытаний генотерапии LCA2 кажутся воспроизводимыми для таких заболеваний, как хореидеремия, потенциал менее вероятен для других IRDs, и ожидания перехода должны определяться доклинической оценкой на животных моделях, с сопоставимым фенотипом на соответствующей стадии дегенерации, таких как собаки Briard для генотерапии LCA2.

Еще одним важным результатом испытаний хореидеремии стала безопасность субфовеальной доставки с ранним структурным и функциональным восстановлением (NCT01461213) [13]. Это имеет первостепенное значение, поскольку мишенью является фовеальный островок оставшейся функциональной сетчатки, и весьма обнадеживает в отношении других макулярных заболеваний. Безопасность субретинальных инъекций может быть еще больше повышена благодаря развитию витреоретинальной хирургии с применением робот-ассистированной хирургии [14]. Роботом осуществляемая хирургия может обеспечить еще более точные и малотравматичные субретинальные инъекции.

Дегенеративный процесс, наблюдаемый при IRDs, часто сопровождается серьезными метаболическими, окислительными, трофическими и воспалительными нарушениями [15, 16], что предполагает возможность прогрессирующей дегенерации, несмотря на эффективную и стабильную доставку и экспрессию трансгена. Это может быть особенно актуально после локальной субретинальной доставки. В клинических испытаниях LCA2 было описано стабильное улучшение функционального зрения и зрительной чувствительности в течение 4 лет при использовании соответствующих векторных платформ и дозировок (NCT01208389 [17]; NCT00999609 [18]), в то время как другие исследователи смогли описать только преходящие улучшения (NCT00643747) [19]. Быстрая и медленная фаза улучшения чувствительности сетчатки в течение первых 3 лет с последующим снижением погресса также наблюдалась при структурной оценке с помощью OCT, что указывает на прогрессирование основного дегенеративного процесса в сетчатке (NCT00481546) [20]. Некоторые из этих различий, по-видимому, отражают изменения в дизайне вектора с различиями в экспрессии трансгенов, но долговечность структурного и функционального восстановления еще не установлена при долгосрочном наблюдении, что говорит о том, что генотерапия для LCA2 может нуждаться в дальнейшей доработке. Попытки обеспечить достаточную временную и пространственную экспрессию трансгена включают модификацию кассеты трансгена путем оптимизации кодонов и вставки интронных последовательностей, улучшение свойств трансдукции путем изучения новых серотипов AAV (например, AAV-DJ [21], rAAV2-7m8 [22] и AAVrh-10 [23]) и улучшения доставки трансгена путем повторного введения вектора AAV [24]. Применение AAVs считалось безопасным из-за эписомной природы вектора, а пост-митотическое состояние сетчатки еще больше ограничивает возможность интеграции. Однако недавнее неопубликованное исследование у собак с гемофилией показало, что AAV-переносимая ДНК, полученная от AAV, доставленных на 10 лет раньше, может интегрироваться в хромосомы (www.sciencemag.org/news/2020/01). Может ли это стать проблемой при генной терапии сетчатки глаза, также необходимо оценить в долгосрочных испытаниях.

IRDs в первую очередь поражают наружную часть сетчатки, и поэтому при генотерапии в основном использовали субретинальную доставку. Однако интравитреальная доставка векторов AAV является очевидной альтернативой для лечения внутренних патологий сетчатки, таких как первичная дегенерация ганглиозных клеток сетчатки. Действительно, при митохондриальном заболевании - наследственной оптической нейропатии Лебера - аллотопическая экспрессия с использованием последовательности, нацеленной на митохондрии, продемонстрировала улучшение зрения по сравнению с данными естественной истории, но интерпретация терапевтической эффективности была затруднена из-за сопоставимых улучшений в контралатеральном контрольном глазу (NCT02064569 [9]; NCT01267422 [25]). Это также наблюдалось в данных фазы 3 исследований REVERSE (NCT02652780) и RESCUE (NCT02652767), инициированных компанией GenSight (www.gensight-biologics.com). Возможность предполагаемого двустороннего эффекта интригует, но не находит подтверждения в литературе и предполагает необходимость проведения независимой контрольной популяции и детальной оценки возможной экспрессии контралатерального трансгена.

Введение в стекловидное тело также вызывает интерес из-за возможности глобальной трансдукции сетчатки, а также избежания хирургического риска, присущего витрэктомии pars plana и доступу к субретинальному пространству, но в целом наблюдается неэффективная трансдукция наружных клеток сетчатки. Менее инвазивный характер предполагает, что интравитреальное введение будет предпочтительной альтернативой при заболеваниях с повышенной хрупкостью сетчатки, таких как X-сцепленный ювенильный ретиношизис (XLRS). Является ли очевидная неэффективность генотерапии при XLRS следствием неэффективной стратегии интравитреального введения или же следствием характера и стадии заболевания, в настоящее время неизвестно (NCT02317887) [26]. Интересно, что методы увеличения экспрессии трансгенов в сетчатке после интравитреальной доставки были успешными на животных моделях, а капсидный мутировавший вектор (AAV2tYF), разработанный для увеличения экспрессии генов в результате улучшения защиты векторов AAV от деградации, опосредованной протеасомами [27], проходит клиническую оценку для XLRS (NCT02416622). Опасения по поводу интравитреальной доставки связаны с более выраженным иммунным ответом и ингибированием предсуществующими антителами к AAV в доклинических [28] и клинических исследованиях (NCT01024998) [29].

Попытки расширить сферу применения глазной генотерапии на приобретенные заболевания также достигли клинической стадии. Важным примером является антиангиогенная генотерапия для экссудативной AMD (eAMD). Генная терапия, направленная против нескольких антиангиогенных мишеней, доказала свою эффективность на животных моделях [30]. Основу современного лечения eAMD составляют повторные интравитреальные инъекции ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Потенциально необходимость повторного введения препарата может быть заменена непрерывной экспрессией анти-VEGF соединений после генной терапии. Как субретинальная доставка вектора AAV, экспрессирующего растворимый VEGF-рецептор (sFLT) (NCT01494805) [31], так и интравитреальная доставка AAV, экспрессирующего sFLT-1, слитый с Fc-частью IgG1 (sFLT01) (NCT01024998) [29], продемонстрировали свою безопасность в клинических исследованиях, но трудно сделать выводы об эффективности на основании этих исследований, включающих пациентов с поздней стадией заболевания. Несмотря на то, что мы не знаем всех возможностей этих исследований, они, похоже, не смогут повторить успех испытаний Luxturna. Наконец, следует упомянуть, что начались испытания, направленные на нарушения пути комплемента при сухой форме AMD (dAMD). Научное сообщество ожидает результатов исследования, изучающего действие доставленного в стекловидное тело AAV-вектора, экспрессирующего растворимый CD59, ингибитор комплекса мембранной атаки (NCT03144999), а недавно Andrew Lotery и коллеги начали фазу 1/2 исследования с использованием субретинально доставленного AAV2-вектора, содержащего нуклеотидную последовательность, кодирующую фактор комплемента I (NCT03846193).

Множество начатых клинических испытаний генотерапии дегенеративных заболеваний сетчатки за последнее десятилетие свидетельствует о том, что генотерапия сетчатки вступила в захватывающую фазу перехода в клинику. Примечательно, что у некоторых пациентов наблюдаются признаки улучшения зрения, о чем свидетельствуют результаты испытаний LCA2, а побочных явлений было немного, что подчеркивает безопасность генотерапии сетчатки, продемонстрированную этими испытаниями. Это дает надежду на потенциальную возможность излечения неизлечимых глазных заболеваний в ближайшем будущем. В то же время последние испытания высветили новые проблемы. Важным моментом для регулирующих органов является длительность лечения из-за отсутствия долгосрочных данных, особенно по сравнению с предполагаемым пожизненным лечением, которое предлагает генотерапия. Кроме того, поскольку степень и сроки структурной дегенерации значительно варьируются, необходимо определить "окно" для генно-терапевтического лечения и долгосрочное влияние на дегенеративный процесс. Необходимо усовершенствовать векторные системы и стратегии доставки, например, для размещения больших генов и более сложных конструкций, таких как совместная экспрессия нескольких трансгенов (см. текст ниже и рис. 1). Нацеливание на доминантные заболевания требует адаптации векторных систем к новым клиническим методам, таким как РНК-интерференция (RNAi) и CRISPR/Cas9-опосредованное редактирование. Наконец, широкое применение генотерапии будет зависеть от ее способности обеспечить длительное лечение основных приобретенных причин слепоты, таких как диабетическая ретинопатия (ДР), AMD и глаукома.



Fig. 1: Mutation-independent combination gene therapy.

By combining expression of intron-embedded RNAi-based molecules and proteins the multigenic AAV-based vector provides simultaneous targeting of multiple pathogenic pathways like angiogenesis, inflammation, and the complement system, which are involved in the development of eAMD. The elements of the multigenic AAV-based vector are depicted by separate boxes representing nucleotide sequences encoding the indicated molecules. Clever engineering allows the elements of the multigenic expression cassette to be packaged into an AAV capsid. See text for further details. E2A sequence encoding a self-cleaving protein, GCL ganglion cell layer, INL inner nuclear layer, ONL outer nuclear layer, PolyA poly-adenylation signal sequence, RPE retinal pigment epithelium, TP tissue-specific promoter.

Если задуматься о будущем новых методов лечения заболеваний сетчатки, то редактирование генов CRISPR возвышается над всеми другими современными технологиями. Менее чем за десять лет редактирование генов CRISPR прошло путь от первой демонстрации на клетках человека до дебюта клинических испытаний (NCT03872479) [32-36]. Благодаря упрощенной и надежной инженерии, редактирование генов CRISPR опередило все другие технологии редактирования. Модификации генов, основанные на гомологически-направленной репарации, неэффективны в пост-митотических клетках сетчатки [37], но нокаут мутантных аллелей путем негомологичного концевого соединения ДНК-репарации, по прогнозам, эффективно устраняет токсичные мутации усиления функции, не поддающиеся замене генов. Система CRISPR может быть сконструирована таким образом, чтобы специфически нокаутировать мутантные аллели, тем самым снижая уровень токсичного белка и потенциально облегчая фенотип заболевания при IRDs. Однако в первых исследованиях, нацеленных именно на мутантный аллель у трансгенных мышей, экспрессирующих доминантную мутацию P23H, вызывающую RP, система CRISPR не смогла отличить мутантные аллели Rho от аллелей дикого типа. Эффективная дискриминация между аллелем дикого типа и мутантным аллелем имеет решающее значение для успеха, и для решения этих проблем разрабатываются улучшенные версии белков Cas9, а также оптимизированные направляющие РНК [38-41].

Редактирование генов также может быть актуально для рецессивных заболеваний. Действительно, именно применение редактирования на основе CRISPR при рецессивном заболевании, LCA типа 10 (LCA10), вывело эту технологию на передний план генотерапии сетчатки в 2019 году. EDIT-101 станет первым in vivo препаратом на основе CRISPR, который будет вводиться пациентам, страдающим от LCA10 (NCT03872479). Эта конструкция разработана для исправления аберрантного сайта сплайсинга и восстановления нормальной экспрессии CEP290. Доклинические испытания на мышах, не-человекообразных приматах и человеческих эксплантатах сетчатки продемонстрировали успешные уровни редактирования мишени в зависимости от дозы вектора и значительно выше уровня, который считается необходимым для достижения клинического эффекта [35].

Постоянная AAV-опосредованная экспрессия компонентов CRISPR увеличивает потенциал для нецелевых событий и цитотоксичности. Чтобы преодолеть эту проблему и ограничения "оригинальной" системы SpCas9, изучаются новые стратегии доставки белка Cas9, включая рибонуклеопротеины в комплексе с направляющей РНК [42] и наночастицы на основе вирусов [43], а также оптимизированные компоненты CRISPR. Новые системы CRISPR/Cas9, редакторы оснований [44] и прайм-редакторы [45], могут вносить точные нуклеотидные изменения в геномные мишени без необходимости использования матричной донорской ДНК, двухцепочечных разрывов или зависимости от гомологически-направленной репарации. Эти системы имеют большой потенциал для исправления мутаций, например, в генах RHO и RP1, и перспективное будущее в генотерапии сетчатки, если эти редакторы могут быть модифицированы для установки в AAVs.

Упаковочная способность вектора AAV остается важной проблемой для широкого применения генной терапии AAV, особенно ген-заместительной терапии рецессивных, моногенных расстройств, вызванных мутациями в крупных генах. Несколько наиболее распространенных IRDs обусловлены мутациями в генах с кодирующей последовательностью, превышающей емкость упаковки вектора AAV. В последнее десятилетие ученые упорно работали над решением этой проблемы доставки больших генов, модифицируя AAV и исследуя новые векторные платформы.

Доказана концепция доставки больших трансгенов путем разделения их на два отдельных вектора (двойной AAV). При котрансдукции одной и той же клетки рекомбинация между двумя геномами векторов AAV восстанавливает экспрессию полноразмерного гена. Подходы с использованием двойных AAV, применяемые до настоящего времени, не соответствуют уровням экспрессии, достигаемым с помощью одного AAV, но сетчатка глаза, по-видимому, представляет собой благоприятную среду для разработки подходов с использованием двойных AAV, эффективность которых доказана в доклинических моделях синдрома Ашера типа 1B (USH1B) и болезни Штаргардта (STGD1) [46-48]. Многообещающие результаты привели к планированию клинического испытания 1/2 фазы у пациентов с синдромом Ашера типа 1B (www.ushther.eu).

Лентивирусные векторы (LV) стали привлекательными благодаря их способности переносить большие трансгены, такие как вирус инфекционной анемии лошадей (EIAV), о котором сообщалось в исследовании по трансдукции фоторецепторов макак [49]. Ожидаются результаты двух клинических испытаний фазы 1/2, начатых в 2011-2012 годах, в которых EIAV-LV использовался для доставки ABCA4 и MYO7A в сетчатку пациентов c STGD1 и USH1B, соответственно (NCT01367444 и NCT01505062). Результаты этих испытаний необходимы для определения применимости векторов, полученных из LV, для доставки больших генов в сетчатку и будущих направлений развития векторов для лечения IRDs, вызванных мутациями в больших генах.

Как мы видим, редактирование генов предлагает новую стратегию лечения доминантных IRDs и рецессивных заболеваний, вызванных мутациями с потерей функции в генах, слишком больших для традиционной ген-заместительной терапии с использованием AAVs. Подтверждение этой стратегии в испытании EDIT-101 может проложить путь к применению лечения заболеваний сетчатки с помощью редактирования генома.

Ключевым вопросом генотерапии сетчатки является разработка новых стратегий лечения приобретенных мультифакторных заболеваний, от которых страдают миллионы людей во всем мире, таких как AMD, DR и глаукома. В отличие от моногенных заболеваний, эти состояния имеют более сложную и зачастую плохо выясненную этиологию. Соответственно, усилия по генной терапии должны выявлять мишени, не зависящие от конкретной мутации, и такие усилия, не зависящие от гена, позволят применять генотерапию во всем спектре заболеваний сетчатки. Потенциальных мишеней бесконечное множество, и многие из них были исследованы в доклинических испытаниях. Для борьбы с нейродегенеративными патологиями при таких заболеваниях, как глаукома, была предпринята попытка экспрессии различных нейротрофических факторов [50]. Этот подход также может дополнить ген-специфическую терапию IRDs [2]. Другими важными примерами являются антиоксидантная, противовоспалительная и анти-ангиогенная генотерапия [30, 51, 52]. Кроме того, оптогенетика может восстановить остаточное зрение на поздних стадиях заболевания с полной потерей фоторецепторов при условии наличия выживших клеток внутренней сетчатки [2].

Сложность молекулярных механизмов, лежащих в основе приобретенных заболеваний сетчатки, предполагает, что для оптимального лечения недостаточно воздействия на отдельные пути. AMD служит очевидным примером. Несмотря на то, что VEGF является установленной лекарственной мишенью, а появление анти-VEGF терапии произвело революцию в лечении неоваскулярной формы, все еще существует неудовлетворенная потребность в вариантах лечения пациентов, которые устойчивы к анти-VEGF терапии, а пациенты, страдающие от dAMD, в настоящее время не имеют никаких вариантов лечения. Таким образом, поскольку AMD включает в себя нарушения регуляции нескольких физиологических цепей, состоящих из множества типов клеток, нельзя ожидать предотвращения заболевания путем модуляции одного генетического пути. Множество более или менее успешных клинических испытаний анти-ангиогенной (генной) терапии подчеркивает это утверждение.

Вышеизложенные соображения позволяют предположить, что генотерапия, направленная одновременно на несколько путей, является необходимым подходом для оптимального и долгосрочного лечения многофакторных заболеваний сетчатки. Этот подход, называемый комбинированной генотерапией, первоначально был предложен для лечения рака, но за последнее десятилетие было зарегистрировано множество испытаний, направленных на изучение влияния комбинированной терапии на широкий спектр заболеваний. Недавно мы показали, что LV или даже AAV могут быть сконструированы так, чтобы кодировать множество факторов, направленных на пути, связанные с патогенезом AMD, одновременно с усилением воздействия на неоваскуляризацию хороидальных сосудов, отличительную черту eAMD [53, 54]. На рисунке 1 показано, как может быть разработан вектор для мутационно-независимой комбинированной генотерапии, рациональная инженерия которого позволит ему поместиться в капсиде AAV. Этот вектор разработан для экспрессии встроенных в интрон эффекторных молекул на основе RNAi для нокдауна вредных путей в сочетании со избыточной экспрессией двух трансгенов, один из которых может быть нейротрофическим фактором. Комбинированная или мультигенная терапия потенциально может также иметь большое будущее для лечения моногенных IRDs, при которых замена генов сначала улучшает зрение, но нейродегенерация продолжается (рис. 1). В поддержку этой идеи группа под руководством George Church продемонстрировала расширяемую природу комбинированной генной терапии, испытав терапевтические коктейли AAV (смесь до трех отдельных генотерапий на основе AAV), которые противостоят множеству путей, подчеркивая как важность комбинированной экспрессии большего количества генов, так и обоснованность ген-независимого подхода. [55].

По нашему мнению, нет никаких сомнений в силе и применимости генотерапии для лечения ранее неизлечимых заболеваний сетчатки. Однако, помимо вышеупомянутых проблем, необходимо также решить регуляторные и экономические вопросы, которые с точки зрения бизнеса могут препятствовать использованию генотерапии.

Важность надежных показателей результатов подчеркивается не только в офтальмологической области [2], но и в других областях, использующих генотерапию [56, 57]. В испытаниях генотерапии сетчатки зрительная функция является наиболее важным фактором при оценке успеха. Однако, поскольку образование катаракты является хорошо известным последствием введения вектора в сетчатку [58], особенно при более длительном времени наблюдения, необходимом для определения долгосрочного результата, при разработке клинических испытаний необходимо учитывать влияние, например, катаракты на показатели зрительной функции. Тот факт, что основной целью при многих заболеваниях будет ослабление дальнейшей дегенерации, также должен быть отражен в показателях исхода и продолжительности наблюдения. Для будущих испытаний крайне важно, чтобы любые недостатки не помешали оценке терапевтического эффекта генотерапии.

Использование стандартизированных показателей результатов для исследований, посвященных одному и тому же заболеванию сетчатки, позволит лучше сравнивать результаты и, следовательно, обеспечит эффективное и своевременное управление испытаниями генотерапии. Кроме того, необходимо учитывать тяжелые симптомы и часто прогрессирующее состояние заболевания, поскольку это может скрыть эффективность генной терапии. Наконец, необходимо обсудить, как критерии успеха отражают дополнительные преимущества, воспринимаемые пациентами, которые, очевидно, могут различаться у молодых и пожилых пациентов, а в некоторых случаях противоречить ожиданиям системы здравоохранения.

В настоящее время стоимость этих одноразовых процедур может быть самой большой проблемой, мешающей пациентам получить терапию, меняющую жизнь [59]. Был предложен ряд решений этой проблемы, включая ежегодной ренты платежи и сокращение расходов на основе результатов [1]. Для повышения эффективности клинических испытаний и, следовательно, снижения затрат, компании должны делиться своими результатами, включая исследования естественной истории и неудачные исходы испытаний [59]. Кроме того, национальным медицинским органам в их стремлении опубликовать ценные рекомендации будет легче, если ключевые факторы, такие как эффективность и долговечность, будут оцениваться и определяться международно признанными комитетами. В настоящее время национальные оценки могут приводить к сильно различающемуся определению параметров, которые являются ключевыми факторами для результатов экономической модели и, следовательно, оказывают непосредственное влияние на результаты рекомендаций. В качестве наглядного примера Национальный институт здоровья и качества обслуживания (National Institute for Health and Care Excellence) в Великобритании оценил, что лечебный эффект Luxturna должен длиться десятилетиями (www.nice.org.uk), в то время как по оценкам других агентств долговечность ограничивалась 3-4 годами (например, www.medicinraadet.dk). Такое несоответствие негативно скажется как на пациентах, так и на дальнейшей разработке новых лекарств на основе генов.

Для понимания происхождения заболевания и помощи в выяснении основной патофизиологии IRDs все большее число работ выступает за применение большего количества вариантов тестирования с более высоким разрешением, включая секвенирование целого/экзомного генома [3, 60]. Поскольку в настоящее время они представляются экономически привлекательными, в этой области существует четкое ожидание внедрения таких вариантов тестирования, что, очевидно, улучшит молекулярную диагностику и, следовательно, окажет сильное влияние как на клиническое ведение, так и на разработку будущих стратегий лечения IRDs.

В заключение следует отметить, что развитие генной терапии в течение последних 25 лет открыло новые исключительные возможности для лечения заболеваний сетчатки, которые были недоступны для традиционных методов лечения. В частности, новые стратегии лечения, основанные на комбинированной генной терапии многофакторных офтальмологических заболеваний, теперь кажутся вполне достижимыми. Чтобы распространить первоначальные достижения генной терапии сетчатки на более широкую сферу наследственных и приобретенных заболеваний, вызывающих слепоту, исследователи в этой области должны преодолеть выявленные барьеры, активно внедряя технологии следующего поколения.