Посещений:
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СЕТЧАТКИ ГЛАЗ



Иcпытания генотерапии

Gene therapy in retinal diseases
Dhurandhar, Deven; Sahoo, Niroj Kumar; Mariappan, Indumath2; Narayanan, Raja
Indian Journal of Ophthalmology: September 2021 - Volume 69 - Issue 9 - p 2257-2265 doi: 10.4103/ijo.IJO_3117_20 retinalDgt



Генотерапия связана с модификациями дефектной ДНК в клетках или тканях с целью получения желаемого терапевтического эффекта. По сравнению с др. органами глаза обладают большим потенциалом для генотерапии благодаря легкой доступности для инъекций и хирургических вмешательств, статусу иммунной привилегированности,[1,2] присутствию плотных глазных барьеров, защищающих от воздействия др. органов,[3] и готовности глазных структур и анатомии к неинвазивным техникам определения реакции на лечение. [4] Кроме того, дистрофия сетчатки обычно симметричная и билатеральная, что делает возможным использовать один глаз для контроля при клинических испытаниях.[4] Главным препятствием является то, что дистрофия или дегенерация сетчатки обычно необратимы и успешность лечения зависит от присутствия живых нервных клеток ко времени начала генотерапии.
Генотерапия использует клонированные копии гена дикого типа, связанные с определенным состоянием, промотором, который контролирует экспрессию гена специфически в клетках мишенях, и вектор или переносчик, который обычно является вирусом, лишенным способности к репликации и вирулентных свойств, который может доставлять необходимый ген в клетки мишени хозяина.

Visual Cycle


Зрительный цикл [Fig. 1] это процесс, протекающий в фоторецепторах и ретинальном пигментном эпителии (RPE), в который вовлечены несколько ферментативный реакций[5]. RPE65 является примером очень важного фермента в этом каскаде, ответственным за превращение all-trans-retinyl эфира в 11-cis-retinol. В клетках, дефектных по RPE65, уровни 11-cis-retinal понижены и retinyl эфиры накапливются в RPE, приводя к рецессивной слепоте, подобной врожденному амаврозу Leber.

Figure 1: Schematic representation of Wald's visual cycle-Rod enzymes and diseases overview. Abbreviations used: Leber congenital amaurosis (LCA); Retinitis pigmentosa (RP); Age-related macular degeneration (AMD); Congenital stationary night blindness (CSNB); Retinal pigment epithelium (RPE); Lecithin-retinol acyltransferase (LRAT); Retinol dehydrogenases (RDHs); Interphotoreceptor retinoid binding protein (IRBP); ATP binding cassette transporter (ABCR)



Important enzymes in Wald's visual cycle


Lecithin-retinol acyltransferase


Ген Lecithin-retinol acyltransferase (LRAT) расположен на хромосоме 4 в локусе 4q32.1 и его белок является членом сверхсемейства NlpC/P60 thiol пептидазных белков. Он локализуется в эндоплазматическом ретикулуме, при этом самый высокий его уровень присутствует в печени, RPE и тонком кишечнике.[6] Он катализирует перенос acyl группы с phosphatidylcholine на all-trans-retinol, формируя retinyl эфиры. Это образует субстрат для 11-cis-retinol в реакции, катализируемой с помощью RPE65.[7] Нарушение функции LRAT (LCA14) затрагивает менее 1% LCA пациентов, обнаруживает аутосомно рецессивное наследование, раннее начало и обычно связано с подрывающей силы слепотой.[8] Отсутствует генотерапия для LCA.[9]

RPE65


Мутации RPE65 объясняют менее 10% случаев LCA и приблизительно 2% случаев рецессивного пигментного ретинита (RP) . Ген расположен на хромосоме 1 в локусе 1p31, который кодирует белок в 65 kDa retinoid isomerohydrolase, экспрессирующейся в RPE.Он отвечает за изомеризацию и превращение all-trans-retinyl эфира в 11-cis-retinol в процессе фототрансдукции. 11-cis-retinol затем превращается в 11-cis-retinal и используется для регенерации зрительных пигментов в фоторецепторных клетках.[10] Поэтому мутации (дефицит RPE65) вызывают дефицит 11-cis-retinal, необходимого для начала зрительного цикла. Это также вызывает построение retinyl эфиров в липидных капельках и увеличивает lipofuscin гранулы в RPE. Это приводит к постепенной и прогрессирующей дегенерации сетчатки.[11] Дефицит 11 cis-retinal в палочковидных фоторецепторах вызывает раннюю и выраженную куриную слепоту (nyctalopia). Однако, конусовидные фоторецепторы обладают альтернативным путем ретиноидного цикла для генерации 11-cis-retinal, который не зависит от RPE65, поэтому зависимое от колбочек зрение сохраняется у молодых пациентов.[8] Кульминацией проявления этой мутации является тяжелая выраженная потеря зрения у детей с умеренным нистагмом.

Retinol dehydrogenases


Retinol dehydrogenases (RDHs) катализирует восстановление all-trans-retinal в all-trans-retinol (all-trans-RDHs) и окисление 11-cis-retinol в 11-cis-retinal в RPE (11-cis-RDHs).

All-trans-retinol dehydrogenase


RDH8 и RDH12 являются основными all-trans-RDHs в клетках палочек и колбочек. Восстановление all-trans-retinal является первой ступенью в регенерации зрительных пигментов в наружных сегментах фоторецепторов. Мутации RDH8 при болезнях сетчатки человека не описаны.[12] Генные мутации RDH 12 объясняют около 4-5% рецессивных форм LCA. Ген локализуется на хромосоме 14 в локусе 14q23.3 -q24.1.[13] Превращение all-trans-retinal в all-trans-retinol является критической ступенью зрительного цикла, оно прежде всего обеспечивается с помощью RDH8, расположенным в наружных сегментах фоторецепторов, тогда как RDH12 располагается во внутреннем сегменте и снижает избыток all-trans и 11-cis retinaldehydes, проникающих во внутренний сегмент во время периодов высокой фото-стимуляции. Т.о., энзим защищает внутренний сегмент от избытка retinaldehyde и от последующей цитотоксичности.[14] Мутации и последующая потеря функции гена очень вредны в ранний период жизни и особенно в области macula. Дистрофия сетчатки, вызываемая мутантной RDH12 обнаруживает раннее начало зрительной дисфункции, куриную слепоту и раннюю атрофию макулы.[15,16]

11-Cis retinol dehydrogenase


11-cis-RDH превращает 11-cis-retinol в 11-cis-retinal в RPE. RDH 5 белком, ассоциированным с мембраной, который образует комплекс с RPE65. Он располагается на хромосоме 12 в оокусе 12q13-q14 и широко экспрессируется в RPE. Мутации в RDH 5 вызывают аутосомно рецессивный fundus albipunctatus.[17]

Interphotoreceptor retinoid-binding protein


Interphotoreceptor retinoid-binding protein (IRBP) кодируется геном RBP3. Этот гликопротеин обнаруживается преимущественно во внеклеточном пространстве между RPE и фоторецепторами.[18] Исследования подтверждают, что одна молекула IRBP соединяется только с одним retinol.[19] Он играет важную роль в активном транспорте ретиноидов между RPE и клетками фоторецепторов. Нарушения функции IRBP вызывают задержку переноса хроматофор между RPE и фоторецепторами. Гомозиготные мутации в RBP3 обнаруживаются в ассоциации с аутосомно рецессивным RP.[2021] Генотерапия, нацеленная на ген RBP3, пока не изучена. Однако, этот важный путь в лечении дистрофии сетчатки буде разработан в будущем.

Rhodopsin


Rhodopsin является членом класса A сверхсемейства G-protein coupled receptor (GPCR) и кодируется геном родопсина (RHO), расположенным на хромосоме человека 3 в локусе 3q22.1.[22] Он располагается в клетках палочковидных фоторецепторов. Активация родпсина с помощью фотонов запускает молекулярные сигналы, которые генерируют электрические импульсы.[23,24] В темноте rhodopsin соединяется с хроматофорами 11-cis-retinal, который поддерживается в неактивном состоянии и это является важным, чтобы он оставался очень чувствительным. Фотоактивация родопсина запускает активацию G белка transducin, в результате возникает каскад биохимических реакций, наз. фототрансдукцией. Многочисленные мутации гена RHO родопсина были идентифицированы у людей с RP и врожденной постоянной ночной слепотой. Мутации гена RHO отвечают почти за 30% случаев аутосомно доминантного RP и редко вызывают аутосомно рецессивный RP.[22]

Mechanism of Gene Therapy


Пари рецессивных болезнях с потерей функции, подход по комплементаци гена вносит дополнительную копию нормального гена [Table 1]. Доминантные нарушения с доминантно-негативным эффектом нуждаются в комбинированном подходе по супрессии мутантного гена , при этом не происходит комплементации гена. Более новые варианты генотерапии, такие как оптогенетика, использование анти-смысловых олигонуклеотидов и системы редактирования генов, подобные CRISPR, будут описаны ниже.

Table 1: Gene therapy by disease type and therapy technique



Gene delivery systems


...

Gene replacement


первое исследование по замещению гена проведено на мышиной модели с аутосомно рецессивным RP. Дефект вызван nonsense мутацией в гене PRPh2, кодирующем гликопротеин мембран, необходимый для образования дисков в наружном сегменте фоторецепторов. В этом исследовании производили субретинальные инъекции AAV2, несущего трансген PRPh2, было выявлено, связанное с формированием этих дисков, восстановление структурной целостности фоторецепторов.[32] Замещение генов также использовали в royal college of surgeons (RCS) на крысах, моделирующих RP, с дефектом в гене MERTK, который является рецептором tyrosine kinase, экспрессируемой в клетках RPE.[33] Рекомбинантные аденовирусы инъецировали в субретинальное пространство для доставки гена MERTK в RPE клетки хозяина, это позволило восстановить функцию и задержать дегенерацию фоторецепторов.[34]
RPE это один слой клеток, следовательно, он более чувствителен к воздействиям. Существуют условия, при которых повреждения фоторецепторов являются вторичными по отношению к генетическими дефектам, возникающим в RPE. Следовательно, наилучший результат может быть достигнут при нарушениях RPE, таких как дистрофии, обусловленные RPE65 и MERTK, при которых корреция первичного дефекта в RPE приводит к восстановлению функции фоторецепторов. Проведено несколько исследований на моделях LCA. Rpe65-/- мыши под действием AAV2/2 обнаруживали восстановление функции фоторецепторов при замещении гена RPE65.[35] Болезнь Stargardt является аутосомно рецессивным состоянием, вызываемым мутацией в гене ABCA4, это приводит к накоплению lipofuscin в RPE с последующей дегенерацией.[36] Этот ген слишком большой, чтобы уместиться в AAV2 векторах. Однако, открытие базирующегося на AAV5 векторов с более высокой способностью к упаковке, до 8.9 kb сделало возможным перенос крупных рекомбинантных геномов, что позволило осуществлять замену ABCA4 в мышиных моделях.[37] Исходя из этого исследования, заместительная генотерапия RPE , по-видимому, становится возможной при некоторых дистрофиях сетчатки.

Mode of administration of vectors


Два самостоятельных способа, с помощью которых векторы могут быть применены, включают инъекции в субретинальное пространство или инъекции в стекловидное тело.[38] Субретинальное пространство является пространством, которое предоставляет введенному материалу возможность непосредственно достигать плазматических мембран RPE и фоторецепторов. Однако, субретинальная доставка требует специализированных навыков. Она может вызывать временные iatrogenic отслойки нейросенсорной части сетчатки вблизи центральной ямки (fovea) которая тщательно контролирует, чтобы предупредить отслойку сетчатки или macular отверстие. Напротив, доставка в стекловидное тело посредством инъекции в стекловидное тело легче осуществима, имеет меньше риска и предпочтительнее в случае нарушений внутреннего слоя сетчатки, который ближе к стекловидному телу. Однако, этот метод доставки AAV менее эффективен, чем субретинальное введение для лечения болезни наружного слоя сетчатки. Это может быть обусловлено физическим барьером стекловидно тела, мешающего переходу в сетчатку, а также потенциальным разведением вектора в стекловидном теле, приводящему к снижению его концентрации в наружной сетчатке. Большинство современных векторов вводится в субретинальное пространство, за исключением X-сцепленного ювенильного retinoschisis, при котором вектор преимущественно вводится в стекловидное тело, чтобы снизить риск отслойки сетчатки и кровоизлияний в стекловидном теле.[39]

Other variants of gene therapy


Optogenetics


Такая технология преодолевает ограничения отсутствия фоторецепторов при запущенной болезни, которую уже нельзя лечить с помощью обычной генотерапии. Клетки внутреннего слоя сетчатки подвергаются целенаправленному воздействию, чтобы превратить их в светочувствительные клетки в отсутствие фоторецепторов. В этом случае AAV вектор доставляет светочувствительные опсины, такие как rhodopsin и melanopsin, в биполярные или в клетки ретинальных ганглиев, которые всё ещё функциональны, тем самым преодолевается отсутствие доступных фоторецепторов.[40-43] Opsins в биполярных клетках и клетках ганглиев активируются фотонами, запускают в дело нервные импульсы. Однако, успех ограничивается процессами низкой эффективности opsins в неприрожденных для этого клетках.

Antisense oligonucleotide therapy


Это ещё одна новейшая область терапии для болезней сетчатки. Терапия антисмысловыми олигонуклеотидами. Antisense oligonucleotide therapy (AON) нацелена на аберрантные механизы сплайсинга, она предупреждает трансляцию болезнь-вызывающих белков. AONs являются молекулами ДНК или РНК, которые доставляются как голые олигонуклеотиды или посредством вирусных векторов. Может быть несколько потенциальных преимуществ у AONs. Повышенная проницаемость после инъекций в стекловидное тело благодаря небольшим размерам и может служить альтернативой сложной процедуре субретинального введения. Ограниченная стабильность голых AONs может быть связана с меньшими побочными явлениями. При этом единичное введение посредством AAV AON может предоставлять терапевтические преимущества в течение длительного времени, голые AONs могут потребовать многократных введений в течение жизни. Была изучена эффективность, обеспечиваемых и доставляемых с помощью AAV, голых AON для лечения связанной с CEP290 болезни.[44] При LCA, аберрантные сплайс-соединения (splice junction) создаются с помощью мутаций в гене CEP290 могут быть скорректированы и восстановлен нормальный уровень белка.

CRISPR/CAS9-based therapy-Genome editing


Все современные стратегии по замещению генов не подходят для лечения аутосомно доминантных форм inherited retinal diseases (IRDs). Редактирование генов является новой технологией для спектра генотерапии сетчатки путем репарации мутаций ДНК в живых клетках.
Редактирование генов является процессом внесения искусственно созданной нуклеазы, приводящей к генерации разрывов двойной нити ДНК в желательном месте генома, что сопровождается процессом эндогенной репарации ДНК в присутствии или в отсутствие донорской ДНК матрицы. Поцесс репарации осуществляется следующими способами:[40-43]

1. Non-homologous end joining (NHEJ), или

2. Homology directed repair (HDR)...
The BRILLIANCE клиническое испытание Phase 1/2 сегодня оценивается в отношении безопасности, переносимости и эффективности EDIT-101, редактирование генов при Leber congenital amaurosis type 10. Это первая терапия по редактированию генов была оценена у пациентов in vivo. Использованы компоненты системы CRISPR , закодированные в геноме AAV вируса и инъецированные непосредственно в субретинальное пространство вблизи фоторецепторных клеток. Это контрастирует с предыдущими CRISPR-Cas9 клиническими испытаниями, использовавшими технику редактирования генов в клетках, извлеченных из тела и затем введенных обратно пациенту после исправления мутации.

Voretigene Neparvovec-Luxturna


Voretigene neparvovec (VN) это первая разрешенная US FDA заместительная генотерапия. Она разрешена под названием Luxturna для лечения наиболее тяжелых форм Leber congenital amaurosis type 2 (LCA2).
Биаллельные мутации в гене RPE65 вызывают LCA2. RPE65 отвечает за изомеризацию ретинола и превращение all-trans-retinyl эфира в 11-cis-retinol при фототрансдукции. Затем 11-cis-retinol превращается в 11-cis-retinal и используется для регенерации зрительных пигментов в фоторецепторных клетках. Субретинальная доставка гена RPE65 с помощью AAV серотипа 2 (AAV2) эффективно проникает в клетки RPE cells. Вектор AAV2 эффективно доставляет нормальную копию RPE65 в клетки в виде свободно плавающей ДНК вне хромосом, наз. эписомами, которые не интегрируют в ядерную ДНК хозяина. Этот свободно плавающий вирусный геном содержит трансген, используемый аппаратом хозяина для экспрессии ядерных генов, путем продукции RPE65 мРНК , которая затем транслируется в функциональный белок. Это улучшает навигационные способности леченных пациентов.[42]
Поскольку RPE клетки не делятся, то доставляемый вирусный геном должен оставаться стабильным внутри клеток. Поэтому такая генотерапия используется как лечение с единственным воздействием которое эффективно в течение остальной жизни пациента. Оно было применено к пациентам, которые несли мутации в обоих аллелях гена RPE65 и при этом имели достаточное количество жизнеспособных клеток сетчатки, чтобы воспринять вектор.
VN был оценен у двух в Phase 1 и одного в Phase 3 в open-label клиническом испытании. Фаза III испытания с 31 пациентом с биаллельной мутацией в RPE65 с достаточным количеством жизнеспособных клеток. Из 31 участника, 20 получали лекарство VN в дозе 1.5 - 1011 векторных геномов (VG), тогда как 9 находились в контрольной группе. Пациенты получали субретинальные инъекции в каждый глаз в течение 12 ± 6 дней между двумя глазами. Первые результаты измерялись как изменения в тесте билатеральной multi-luminance mobility test (MLMT), осуществленным спустя 1 год в сравнении с базовым уровнем, который соответствовал 1.8 в группе, подвергнутой лечению, по сравнению с 0.2 в контрольной группе (P value: 0.0013, 95% CI). Большинство участников (65%) в леченной группе проходили тест MLMT при освещении в 1 lux, который был самым низким уровнем освещенности, продемонстрировав тем самым максимально возможное функциональное улучшение. Ни один из участников в контрольной группе не достигал этого. В среднем наилучшая коррекция остроты зрения (BCVA) изменялась в обоих глазах, улучшаясь в течение 1 года на 0.16 LogMAR по сравнению с базовым уровнем и снижалась на 0.01 LogMAR в контрольной группе. Post hoc анализ остроты зрения с использованием шкалы, адаптированной предложенной Lange and colleagues [44] для off-chart остроты, показала улучшение на 9.0 букв в группе, принимавшей лечение в противовес улучшению на 1.6 буквы у контрольных субъектов.[45]
VN, по сравнению со стандартным лечением, давал улучшение навигационной способности в условиях яркого и туcклого света. Эти улучшения наблюдались в течение первых 30 дней после субретинальных инъекций и сохранялись в течение года. Однако, всё ещё неизвестно, действительно ли этот эффект будет сохраняться в течение оставшейся жизни. Др. проблемой является высокая цена такого лечения и трудности измерения функционального улучшения, т.к. MLMT не является рутинным для проверки улучшения в клинике.

Gene Therapy for Acquired Retinal Diseases


Зависимая от возраста макулярная дегенерация является 4-й ведущей причиной слепоты во всем мире.[46] Современные терапевтические стратегии по неоваскуляризации AMD используют в основном инъекции противососудистого фактора роста эндотелия (VEGF), которые стабилизируют болезнь и улучшают зрение. Тем не менее, лечение в значительной степени зависит от соблюдения пациентом регулярного наблюдения и нескольких процедур, что увеличивает психологическое и финансовое бремя пациента. Варианты лечения сухой AMD не имеют убедительных подтверждений. Было проведено несколько клинических испытаний для анализа безопасности и эффективности различных переносчиков как при сухой, так и при влажной AMD

Table 2: Trials in gene therapy for age-related macular degeneration (AMD)



First-generation trials


Первого поколения испытания генотерапии оказались противоречивыми и были прерваны, хотя они продемонстрировали безопасность введения в стекловидное тело и субретинально для терапии.

Intravitreal AdGVPEDF.11D [GenVec, Gaithersburg, MD]


Pigment epithelium-derived factor (PEDF) помогает регрессии хороидальной неоваскуляризации с помощью его анти-ангиогенных свойств. В этом испытании аденовирусный вектор был модифицирован, чтобы экспрессировать PEDF человека. Это был одно из самых ранних испытаний при AMD и результаты phase I испытания были опубликованы в 2006. Временное воспаление глаз возникало у 25% пациентов, но не было серьезных побочных явлений. Это исследование было ограничено небольшой выборкой и отсутствием контрольной группы. Однако, отмечалось взаимоотношение доза-реакция. Глаза, получившие менее 108 частиц, обнаружили усиление choroidal neovascularization (CNV) повреждений и снижение остроты зрения по сравнению с глазами, получавшими более 108 частиц или ещё больше.[47]

Subretinal rAAV.sFLT-1 Phase 1/IIA [Adverum Biotechnologies, Redwood City, CA]


Это стало первым примером генотерапии с использованием rAAV для доставки anti-VEGF терапии при эксудативной AMD. Растворимая fms-like tyrosine kinase-1 (sFLT-1) является эндогенно экспрессируемым ингибитором VEGF A. Пациенты случайно распределены по двум группам, получавшие генотерапию [получавшим rAAV.sFLT-1; n = 21] и контрольная группа [n = 11]. Доза для субретинальной инъекции подразделялась на две, низкую дозу (1 х 1010 VG) и высокую дозу (1 х 1011 VG) вектора. Все пациенты получали инъекции в стекловидное тело ranibizumab 0.05 mg в качестве базового уровня, на 4-й неделе, и pro re nata (PRN) после этого. Временное внутриглазное воспаление наблюдается в 10% глаз. Наилучшая коррекция остроты зрения обнаруживалась с медианой 1.0. Раннее лечение диабетической ретинопатии (ETDRS) приводит улучшению выше базовой линии в экспериментальной группе, получавшей rAAV.sFLT-1 по сравнению с контрольной группой, обнаруживающей среднюю потерю в 5 ETDRS по сравнению с базовой линией. Три пациента получали rAAV seroconverted.[48,49] Это исследование подтвердило высокий профиль безопасности генотерапии при лечении влажной AMD.

Intravitreal AAV2.sFLT01 [Sanofi Genzyme, Framingham, MA]


Внутри стекловидного тела AAV2.sFLT01 слитый белок sFLT-1 domain 2 с Fc доменом из IgG1. Одиночная инъекция в стекловидное тело AAV2.SFLT01 у 19 пациентов, подразделенных на 5 отдельных групп [4 дозы (2 х 108 VG; 2 х 109 VG; 6 х 109 VG; и 2 х 1010 VG, n = 3 на группу) и одна группа с максимально переносимо дозой (2 х 1010 VG, n = 7)]. 10 серьезных побочных событий (SAE) возникли у 5 пациентов, один из низ умер спустя 1 год после завершения исследования и 2 года спустя после применения вектора. Исследование не выявило каких-либо заметных реакций из-за гетерогенности экспрессии sFLT01 и эффектов присутствия на базовом уровне сывороточных антител против AAV2.[50]

RetinoStat [Oxford BioMedica (UK) Ltd]


Angiostatin и endostatin не обладают анти-ангиогенными свойствами, которые, которые были бы доказанными у новорожденных мышиных моделей пролиферативной диабетической ретинопатии.[51,52] Была изучена одновременная экспрессия обеих этих молекул при субретинальном введении с помощью one equine infectious anemia lentivirus (IEAV-LV). Это испытание с открытыми метаками, с несколькими дозами фазы I. 21 пациент с neovascular AMD, участвовашие в испытании, были подразделены на три группы в зависимости от дозы. Каждый пациент подвергался vitrectomy, после чего они получали субретинальную инъекцию разных доз (group 1: 2.4 х 104 TU, n = 3; group 2: 2.4 х 105 TU, n = 3; group 3: 8 х 105 TU, n = 15; TU = transduction units). Не наблюдалось побочных явлений, связанных с лентивирусным вектором. 71% пациентов обнаруживали снижение текучести краски после fluorescein ангиографии, только у одного наблюдалось существенное снижение жидкости от базового уровня.[53]

Newer trials


Subretinal AAV-8-based anti-VEGF (RGX-314) [REGENXBIO, Rockville, MD]


Это phase I/IIa испытание использовало RGX-314, который является рекомбинантным AAV серотипа 8 вектором, доставляющим геном, который вызывает продукцию растворимого anti-VEGF Fab. 42 пациента с тяжелой neovascular AMD были подвергнуты воздействию 5 доз, от 3 х 109 копий генома на глаз до 2.5 х 1011 геномных копий на глаз. Все группы получали инъекции в стекловидное тело ranibizumab, чтобы оценить реакцию перед основным введением (inclusion). Спустя две недели после этого пациенты подвергались vitrectomy, что сопровождалось субретинальным введением RGX-314 в разных дозах. Не обнаружено связанных с лекарством SAEs. Спустя 12 мес., были отмечены достоверные уровни RGX-314 со стабильной анатомией (средняя central retinal thickness [CRT] снижена на 39 микрон), сохранением зрения (+5 букв) с немногими или отсутствием восстановления от anti-VEGF инъекций. Среднее изменение BCVA от базовой линии оставалось стабильным или слегка улучшенным.[54]

Intravitreal AAV2-CD59 [Hemera Biosciences, Newton, MA]


Начато испытание, нацеленное на пациентов с сухой AMD. Вектор AAV2 трансдуцирует нормальные жизнеспособные клетки сетчатки, чтобы повысить экспрессию CD59. Гликопротеин CD59, также известен как membrane attack complex (MAC)-ингибирующий белок, обнаружен у людей, он ингибирует апоптоз и тем самым предупреждает клеточную гибель.[55] Испытание включало 25 субъектов, подразделенных в зависимости от дозы на группы, они были оценены на 26 неделе и затем оценены в отношении безопасности на 18-м мес. Результаты пока ожидаются.

FOCUS trial [Gyroscope Therapeutics, Stevenage, UK]


Исследование FOCUS это phase I/IIa, open-label, dose-ranging, multicenter клиническое испытание сухой AMD с использованием вектора GT005. Вектор GT005 - это рекомбинантный AAV, кодирующий белок комплементарного фактора человека. Исследование имеет целью изучение географиеской атрофии при сухой AMD. Вектор вводится в виде одной субретинальной инъекции. Испытание только идет.

OPTIC trial- ADVM-022 [Adverum Biotechnologies, Redwood City, CA]


Это испытание находится в фазе 1 с использованием инъекций в стекловидное тело AAV2.7m8 , экспрессирующего касиду с aflibercept белком. Одна инъекция в стекловидное тело проводится на 7-14 день после скрининга aflibercept инъекции с конкурентным 13-дневным топическим или оральным введением corticosteroid для контроля воспаления. Результаты 24-недель показали профиль хорошей переносимости со слабым или умеренным воспалением. Эффективность спустя 24 недели многообещающая, без необходимости восстанавливающей инъекции anti-VEGF.[56]

Conclusion


Mutations in over 270 genes probably contribute to the pathogenesis of retinal dystrophies. Until recently, the clinical approach for inherited diseases was limited to patient reassurance and counseling. After many years of exhaustive research and through multiple preclinical trials, gene therapy has now entered a promising era of sustained research, heralded by the first ocular therapeutic gene product with FDA approval. Two additional diseases (choroideremia [CHM] and Leber hereditary optic neuropathy [LHON], are in the Phase 3 trial. However, considering the involvement of multiple genes and the diverse set of mutations, a more comprehensive and personalized therapeutic strategy would be beneficial. Moving forward, the management of IRDs should not be limited to clinical evaluation, but the patients should be encouraged to undergo genetic testing for potential gene identification and possibly to participate in ongoing retinal gene therapy trials. In wet AMD, anti-VEGF injections have been the standard treatment strategy over the past decade. However, a large percentage of these patients remain undertreated due to non-compliance. Gene therapy for AMD is still in its nascent stages, but it could potentially revolutionize the treatment paradigm due to sustained effects over long term, overcoming compliance issues and improved patient satisfaction.