Посещений:
ГЕНОТЕРАПИЯ ПЕЧЕНИ И НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ



In vivo Генотерапия

In vivo Gene Therapy to the Liver and Nervous System: Promises and Challenges
Alessio Cantore1, Alessandro Fraldi, Vasco Meneghini and Angela Gritti
Front. Med., 18 January 2022 Sec. Translational Medicine https://doi.org/10.3389/fmed.2021.774618

In vivo genetic engineering has recently shown remarkable potential as a novel effective treatment for an ever-growing number of diseases, as also witnessed by the recent marketing authorization of several in vivo gene therapy products. In vivo genetic engineering comprises both viral vector-mediated gene transfer and the more recently developed genome/epigenome editing strategies, as long as they are directly administered to patients. Here we first review the most advanced in vivo gene therapies that are commercially available or in clinical development. We then highlight the major challenges to be overcome to fully and broadly exploit in vivo gene therapies as novel medicines, discussing some of the approaches that are being taken to address them, with a focus on the nervous system and liver taken as paradigmatic examples.

Генотерапия (GT ) в последнее время вновь приобрела интерес и продемонстрировала замечательный потенциал в качестве нового эффективного метода лечения все большего числа заболеваний, о чем также свидетельствует недавнее разрешение на продажу нескольких продуктов генjтерапии (1). Генная инженерия in vivo, т.е. GT , подразумевает прямую доставку лекарственного препарата GT (GTMP ) пациентам либо in situ в анатомически определенных местах, либо системно, чтобы достичь органов или тканей, таких как центральная и периферическая нервная система (ЦНС, ПНС), печень, мышцы и легкие. Появляющиеся технологии направленного редактирования генов дополняют сферу применения традиционной передачи генов, открывая путь к точной коррекции генов, позволяющей подавить, активировать или переписать интересующие локусы в геноме. GTMP может состоять из вирусного или невирусного носителя, несущего кассету экспрессии трансгена (перенос генов) или сконструированные сайт-специфические нуклеазы или генетические/эпигенетические модификаторы с или без экзогенной ДНК для введения в геном клетки-хозяина (редактирование генов) (2-4). Короткие интерферирующие РНК (siRNAs) не будут рассматриваться здесь как GTMPs.
Генная инженерия in vivo направлена на генетическую модификацию соматических клеток для: (i) лечения генетических заболеваний путем добавления функциональных генов (добавление генов) или замены дисфункциональных генов (замена генов), исправления или разрушения мутировавших генов, вызывающих заболевания (устранение генов), посредством внутриутробного, постнатального или взрослого вмешательства; (ii) содействия эндогенной регенерации путем доставки факторов для защиты/инженерии тканей; (iii) борьбы с раком путем прямого/непрямого уничтожения опухолевых клеток, включая использование онколитических векторов (здесь это не будет обсуждаться).
Наиболее широко используемой системой доставки для GT in vivo среди вирусных векторов являются адено-ассоциированные вирусные (AAV) векторы (5). Лентивирусные векторы (LV) до сих пор в основном используются для GT ex vivo, т.е. для генной инженерии клеток in vitro и введения модифицированных клеток пациентам, и лишь несколько примеров связаны с доставкой in vivo на доклинической или ранней клинической стадии (6, 7). Для доставки малых РНК используются липидные наночастицы (LNP) или химические конъюгаты (8). Невирусная доставка компонентов редактирования генома, как правило, находится на более ранней стадии развития. Подавляющее большинство современных клинических испытаний основывается на добавлении генов, и лишь некоторые из них - на стратегиях редактирования генома.
Доступность программируемых нуклеаз, таких как нуклеазы с цинковыми пальчиками (ZFN), нуклеазы с эффектором, подобным активатору транскрипции (TALEN), и, в последнее время, кластеризованных регулярно перемежающихся коротких палиндромных повторов (CRISPR)-Cas-ассоциированных нуклеаз, значительно ускорила продвижение редактирования генов от концепции к клинической практике (4, 9). Искусственное преобразование бактериального адаптивного иммунного ответа Cas9 против фагов позволила разработать методы создания специфических для последовательности модификаций на основе однонаправленной РНК, комплементарной целевой геномной последовательности. В последнее десятилетие системы CRISPR/Cas9 применяются для редактирования генома и эпигенома с целью нарушения работы генов, исправления мутаций и подавления факторов, связанных с болезнью, при различных генетических и спорадических заболеваниях. Редактирование генома преимущественно выполняется ex vivo, однако несколько примеров редактирования генома in vivo существует в клинических испытаниях на ранних стадиях.



FIGURE 1. Schematic representation of gene editing and gene transfer approaches tested in pre-clinical and clinical settings to treat liver or CNS disorders, with a list of the major hurdles and challenges that might be addressed to improve the efficacy and safety of in vivo GTMP. NP, nanoparticles; LV, lentiviral vectors; AAV, adeno-associated viral vectors; NHEJ, non-homologous end joining; HDR, homology-directed repair.
Commercial and Clinical Stage Products
In vivo GT to the Nervous System


В настоящее время существует 3 коммерческих продукта GT in vivo и еще много других в клинической разработке (табл. 1) (10). Замена гена функционального фермента пигментного эпителия сетчатки или регуляторного белка выживания двигательного нейрона с помощью AAV-вектора лежит в основе Luxturna и Zolgensma, предназначенных для лечения наследственной формы слепоты сетчатки (врожденный амавроз Лебера, LCA) или генетического нейродегенеративного заболевания - спинальной мышечной атрофии, соответственно (11, 12). Luxturna вводится in situ в субретинальное пространство, а Zolgensma - системно. В обоих случаях был продемонстрирован длительный терапевтический эффект с заметным восстановлением зрения и двигательных функций, соответственно. Imlygic - онколитический вектор, предназначенный для лечения меланомы (13).

TABLE 1. Commercial in vivo gene therapy products.
Обнадеживающие результаты также были показаны при мышечной дистрофии Дюшенна путем системной доставки AAV-векторов, экспрессирующих короткие формы дистрофина, при клинических испытаниях на ранней стадии (14). Системное, интратекальное и интрапаренхимальное введение векторов AAV проходит ранние клинические испытания для нескольких нейродегенеративных заболеваний, как генетических ранних (мукополисахаридозы (MPS), глобоидная лейкодистрофия (GLD), болезнь Фабри, болезнь Канавана), так и негенетических взрослых (например, болезнь Паркинсона (PD), болезнь Альцгеймера (AD)) (15). Клинические испытания с использованием LV в качестве систем доставки для GT in vivo в настоящее время ограничены PD, при которой выгодно использовать интрастриатальные инъекции LV кодирующего три гена, необходимых для синтеза дофамина (16).
EDIT-101 - это препарат генного редактирования для лечения LCA10 с центросомальным белком 290 (CEP290), связанным с дегенерацией сетчатки (17). Подход основан на AAV-опосредованной однодозовой субретинальной доставке системы CRISPR-Cas9, предназначенной для удаления интронной мутации IVS26 в гене фоторецептора CEP290, которая вызывает аномальный сплайсинг и прекращение трансляции из-за введенного криптического экзона. EDIT-101 недавно прошел клинические испытания, в которых приняли участие 18 человек с LCA10 (NCT03872479). На сегодняшний день отчет об исследовании не опубликован.
In vivo GT в печени


Системное введение AAV-векторов, экспрессирующих трансгены факторов свертывания VIII или IX в гепатоцитах, находится на продвинутой стадии клинических испытаний в качестве лечения наследственного нарушения свертывания крови - гемофилии и показало многолетнее восстановление терапевтического количества факторов свертывания, даже несмотря на тенденцию к снижению активности фактора VIII (18-20). Аналогичная стратегия оценивается для некоторых наследственных метаболических заболеваний печени (таких как семейная гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия, болезнь хранения гликогена типа Ia, дефицит орнитинтранскарбамилазы) в клинических испытаниях на ранней стадии (21).
NTLA-2001 - это терапия с помощью редактирования генов in vivo, предназначенная для лечения transtyrhetin (TTR) - наследственного амилоидоза. Системное введение LNP, доставляющего РНК CRISPR/Cas9 в печень, привело к эффективному разрушению гена TTR и последующему снижению токсичного аномального амилоида TTR у 6 пациентов (22).
Несмотря на эти успехи, остается решить ряд проблем, связанных с эффективностью, безопасностью и иммуногенностью in vivo GTMP, а также с производством, регуляторными аспектами и устойчивостью, причем последнее не является предметом данного мини-обзора.
General Challenges Related to Efficacy and Safety of in vivo Genetic Engineering


Эффективность генной инженерии (вирусная передача генов или редактирование генома), т.е. фактическое количество генетически модифицированных клеток/геномных локусов, может ограничивать эффективность процедуры в зависимости от желаемого терапевтического эффекта. Тканевая/клеточная специфичность может быть желательной или необходимой в зависимости от различных областей применения, но труднодостижимой. Если тропизм вирусных векторов можно в определенной степени контролировать, то добиться специфического нацеливания с помощью невирусных систем доставки в настоящее время сложнее (23, 24). С другой стороны, грузоподъемность может быть более ограниченной для вирусных, чем невирусных подходов. Несмотря на множество доступных инженерных транскрипционных и пост-транскрипционных элементов управления, сила, клеточная специфичность, физиологическая регуляция, продолжительность экспрессии трансгена могут быть трудно контролируемыми, а включение и выключение экспрессии по желанию еще не достигнуто в клинике (25, 26). Для редактирования генома необходимо добиться эффективной, но скоротечной экспрессии механизма редактирования. Для не-моногенных заболеваний необходимо определить гены-мишени для манипуляций. Обеспечение многолетней, в идеале пожизненной долговечности терапевтической генетической модификации имеет решающее значение в контексте генетических заболеваний и должно основываться на интеграции трансгена или стабильности геномного редактирования в пролиферирующих клетках и/или в долгоживущих клетках-мишенях; в качестве альтернативы необходимо обеспечить безопасное повторное введение GTMP (27-29).
Что касается безопасности генной инженерии in vivo, то на этапах исследований и разработки необходимо учитывать, тщательно оценивать и сводить к минимуму следующие риски: острые реакции на средства доставки (30, 31), токсичность, вызванная экспрессией/ сверхэкспрессией трансгена или других компонентов GTMP, возможные долгосрочные неблагоприятные эффекты, вызванные геномными вставками векторов или других компонентов GTMP (32), генотоксичность, связанная с событиями вне мишени, большими делециями в локусах мишени, хромосомными перестройками и аберрантными модификациями транскриптома (33-36). Кроме того, необходимо правильно определить влияние GTMP на биологию и функциональность клеток-мишеней. Наконец, необходимо оценить врожденные и адаптивные иммунные реакции на средство(а) доставки, продукт(ы) трансгена, включая редактирующие механизмы бактериального происхождения, и другие компоненты GTMP, чтобы избежать пагубного воздействия на эффективность и безопасность процедуры (37, 38).
Modifying the Transgene to Improve the Therapeutic Potential of in vivo GT


Одной из основных проблем клинического применения GT in vivo является сложность достижения и поддержания терапевтического количества корректирующего гена в целевых тканях, избегая использования высоких доз и/или повторного введения средства доставки гена (которое в большинстве случаев является вирусным), что не только потенциально токсично, но и дорого. Внутрисосудистое введение GTMPs было широко протестировано в доклинических исследованиях и используется в клинических испытаниях для лечения ЦНС в качестве альтернативы прямому введению (через интрапаренхимальные или внутримозговые инъекции), которые в принципе требуют меньшего количества GMTPs, но могут представлять собой инвазивный подход. Однако внутрисосудистое введение GTMP показало ограниченную или нулевую эффективность в отношении патологии ЦНС из-за непроницаемости гематоэнцефалического барьера (BBB) для крупных молекул (39). Таким образом, этот способ доставки может потребовать высоких доз GTMPs, что может сильно снизить его клиническую пригодность. Возможной стратегией для преодоления всех этих ограничений является повышение терапевтического потенциала GTMP путем модификации экспрессионной кассеты. Здесь мы приводим несколько примеров того, как эта стратегия может быть применена для лечения наследственных заболеваний, связанных с ферментативным дефицитом.
Одним из способов модификации кассеты экспрессии трансгена для повышения ее терапевтического потенциала является добавление специфических пептидов для создания химерных ферментов с приобретенными возможностями. Лизосомные болезни хранения (LSDs - это наследственные метаболические заболевания, в основном вызванные дефектом лизосомных гидролаз и часто проявляющиеся поражением ЦНС (40). Было показано, что добавление гетерологичных сигнальных пептидов к растворимым лизосомным ферментам повышает эффективность секреции, тем самым улучшая биодоступность фермента и тканевую направленность при in vivo GT в различных моделях LSDs, включая MPS, GLD и Pompe болезнь (41-44). В случае болезни Помпе, направленное введение в печень AAV, кодирующего разработанный секретируемый трансген GAA (acid α-glucosidase), в моделях животных, как мышей, так и не-человекообразных приматов (NHP), продемонстрировало повышенную эффективность, связанную с явным преимуществом дозы и сниженной токсичностью по сравнению с нативной версией трансгена GAA. В настоящее время этот подход проходит клинические испытания (NCT04093349). Кроме того, было показано, что слияние лизосомной гидролазы со специфическими белковыми доменами, способными связывать рецепторы BBB, обеспечивает активное пересечение BBB при GT печени в доклинических моделях LSD. В этих исследованиях печень превращается в фабрику по производству фермента, который может пересекать ВВВ и воздействовать на ЦНС после выделения в кровоток (41, 45, 46). Интересно, что подходы к заместительной ферментной терапии, основанные на доставке рекомбинантного химерного лизосомного фермента, слитого с различными связывающими доменами ВВВ (BD), проходят клиническую оценку для различных MPS, что подтверждает потенциальную возможность клинического применения протоколов GT , основанных на опосредованной вирусами доставке BBB-BD-модифицированных ферментов.
Альтернативным способом усиления терапевтического потенциала трансгена является использование мутантов фермента с повышенной активностью и/или стабильностью (gain-of-function (GOF)). Такие "гиперфункциональные" ферменты могут быть использованы при переносе генов in vivo (а также при замене ферментов) для получения благоприятного эффекта в целевых тканях в гораздо меньших дозах и более эффективно по сравнению с соответствующими нормальными ферментами. Естественные варианты GOF уже использовались для лечения заболеваний печени, вызванных наследственными ферментными дефектами. Векторы AAV, кодирующие гиперфункциональный фактор IX (FIX-Padua, R338L), были исследованы для лечения гемофилии В. В моделях заболевания у собак и мышей использование такого варианта привело к благоприятному терапевтическому эффекту и, в то же время, позволило снизить дозу вектора AAV и, следовательно, риск клеточного иммунного ответа на капсид вектора, что является одним из основных осложнений применения AAV GT для лечения гемофилии В (18, 47, 48). В случае дефицита липопротеинлипазы (LPL) (LPLD), сиротского заболевания, связанного с хиломикронемией, тяжелой гипертриглицеридемией, метаболическими осложнениями, использование AAV-векторов, кодирующих GOF-вариант гена LPL (S447X), показало эффективность у пациентов с LPLD, избежав проблем безопасности, связанных с иммунным ответом на белки AAV-капсида (49). Возможность генерировать GOF-варианты ферментов "ad hoc" может значительно расширить возможности применения безопасных протоколов GT для лечения других метаболических заболеваний.
Ensuring Durability of Liver Gene Therapy for Monogenic Diseases


Генотерапия моногенных заболеваний обещает стать единственным в жизни методом лечения, который может быть применен в молодом возрасте и длиться всю жизнь. Клинический успех, достигнутый с помощью GT печени на основе вектора AAV у взрослых больных гемофилией, заставил ожидать расширения набора на педиатрических пациентов, чтобы максимизировать потенциальную пользу для пациентов и расширить показания к применению на заболевания, которые являются более тяжелыми или смертельными в детском возрасте, такие как наследственные нарушения метаболизма печени. Поскольку векторы AAV не интегрируются активно в геном клетки-хозяина, они постепенно размываются при делении клеток в процессе роста печени, что затрудняет их использование у педиатрических пациентов. Для решения этой проблемы изучаются повторные дозы AAV, интегрирующие векторы и редактирование генома.
Анти-векторный иммунный ответ, индуцированный после первого введения, в настоящее время ограничивает эффективность повторного введения, поэтому ведутся работы по противодействию анти-AAV иммунным ответам и обеспечению эффективного повторного введения (50-52). LV интегрируются в хроматин клетки-мишени и сохраняются при делении клеток, таким образом, они подходят для стабильной и потенциально пожизненной экспрессии трансгенов даже после однократного введения новорожденным. Было показано, что системное внутривенное введение LV обеспечивает эффективный и долгосрочный перенос генов в печень и достижение фенотипической коррекции гемофилии у мышей и собак (53, 54). Были созданы LV не содержащие алло-антигенов и защищенные от фагоцитоза, путем высокоуровневого нанесения на поверхность ингибитора фагоцитоза CD47 человека (CD47hi) (55, 56). После внутривенного введения NHP эти LV с CD47hi обеспечивали количество циркулирующего трансгена человеческого фактора свертывания крови, которое могло бы быть терапевтическим для лечения гемофилии - заболевания, вызванного дефицитом одного из этих факторов, без признаков острой токсичности или генотоксичности. Эти LV находятся в стадии разработки для клинической оценки при гемофилии (57).
Сайт-специфическая интеграция корректирующей ДНК в геном остается привлекательной терапевтической стратегией при генетических заболеваниях и представляет область активных исследований. Первое сообщение об успешном in vivo редактировании генома в печени у мышей с помощью ZFN было сделано в 2011 году группой K. High в сотрудничестве с Sangamo Therapeutics (58, 59), подход, который позже был доведен до ранних клинических испытаний в контексте синдрома Hunter's (60). Затем испытание было закрыто, и результаты пока не опубликованы. В 2015 году Barzel и др. сообщили о подходе к редактированию генома в печени мыши без нуклеаз, основанном на спонтанной тенденции векторов AAV к интеграции на гомологически зависимой основе (61). Этот подход в настоящее время проходит ранние клинические испытания в контексте метаболического заболевания - метилмалоновой ацидемии (https://investor.logicbio.com/news-releases/news-release-details/logicbio-therapeutics-announces-first-patient-dosed). Вместо этого в 2014 году Yin и др. впервые сообщили о редактировании генов гепатоцитов с помощью CRISPR/Cas9 для лечения наследственной тирозинемии типа I у мышей (62). Совсем недавно появление редакторов оснований открыло возможность проводить замены одного основания в терапевтических целях (63). Доступность высокоэффективной и скоротечной системы доставки мРНК на основе LNP недавно позволила проводить редактирование генома в печени NHP и даже человека с помощью нуклеаз или редакторов оснований (64, 65). Недавно были получены результаты первого клинического испытания, в котором использовалось редактирование генома, направленное на печень. Эти результаты показали высокую эффективность разрушения генов и доказали терапевтическую эффективность при аутосомно-доминантном заболевании TTR-амилоидозе (22). Самые передовые методы лечения с помощью редактирования генома пока в основном ограничиваются устранением генов, однако эти обнадеживающие результаты будут стимулировать дальнейший прогресс в направлении более сложных подходов к коррекции генов. Повторное введение вектора, интеграция стратегий замены и редактирования генов имеют все преимущества и недостатки, поэтому необходимо провести обширную доклиническую оценку и оценить риск/пользу в зависимости от конкретных показаний.
Enhancing the Distribution and Cellular Selectivity of GTMPs to Improve in vivo CNS GT


Способ введения, тропизм вектора и регуляторные элементы, управляющие экспрессией трансгена, являются ключевыми факторами, определяющими эффективность и безопасность GT in vivo для лечения заболеваний ЦНС.
При очаговых нейродегенеративных заболеваниях интрапаренхимальное введение в пораженные участки хорошо переносится и обеспечивает локальное распределение GTMP при низких дозах вектора, что снижает вне-целевые эффекты в периферических органах и иммуногенность (15). Конвенциональная доставка была использована для дальнейшего увеличения диффузии вектора в паренхиме мозга путем создания градиента давления в инфузионном катетере, что приводит к расширению внеклеточного пространства (66). Общая безопасность интрапаренхимального введения векторов AAV была показана у детей и взрослых пациентов, страдающих генетическими (например, болезнь Канавана, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Баттена) и негенетическими (например, PD, AD) заболеваниями ЦНС (66, 67). LV являются альтернативными транспортными средствами GT , обеспечивающими стабильную и надежную экспрессию терапевтических трансгенов в клетках, несущих заболевание, с незначительной иммунной реактивностью (68-72). Более высокая грузоподъемность LV может быть использована для доставки множества генов, регулирующих метаболические процессы, которые нарушены при генетических (например, ганглиозидоз GM2) (72) и спорадических (например, PD) заболеваниях (70, 71). Действительно, 8-летнее наблюдение за ProSavin, LV, доставляющим ключевые ферменты пути биосинтеза дофамина, зафиксировало улучшение времени "выключенного состояния" у 8/15 пациентов с PD, получавших лечение, при этом не связанные с GTMP нежелательные явления были легкими или умеренными (16). Интратекальное или системное введение может обеспечить широкое биораспределение вирусных векторов, что приводит к эффективному воздействию на спинной мозг и ростро-каудальному охвату различных областей мозга (73). Эти подходы лучше подходят для лечения мультифокальных/диффузных нейродегенеративных заболеваний (66, 67), включая GM2-ганглиозидоз (74). Тем не менее, они требуют более высоких доз вектора и усиливают воздействие на ткани вне мишени, патологию ганглиев дорсальных корешков и иммунный ответ против GTMP (75, 76).
Селективная доставка GTMP в целевые популяции/подтипы клеток необходима для повышения эффективности и безопасности GT. Эффективность векторов AAV и LV в отношении различных популяций нейронов была доказана на грызунах и NHP (15). Более высокий тропизм LV к олигодендроцитам (69, 77-79), астроцитам (80) и микроглии (81, 82) определяет эти векторы как хорошего кандидата для переноса генов в глиальные популяции. Недавно были отобраны гибридные серотипы AAV и варианты AAV, созданные путем направленной эволюции или структурного мутагенеза, за их повышенную эффективность трансдукции в клетки макроглии (83-85). В частности, системное введение варианта AAV9 AAV-F показало высокую эффективность трансдукции астроцитов и распространение в ЦНС, сходное с пересекающим ВВВ вариантом AAV9.PHP.B (86), что предполагает их потенциальное использование для менее инвазивного воздействия на клетки, участвующие в процессах нейровоспаления.
Клеточная специфичность GTMP может быть усилена включением в трансгенные конструкции регуляторных элементов, специфичных для конкретной линии. Размер промоторов, специфичных для клеточного типа, был сокращен для соответствия грузоподъемности AAV и протестирован в доклинических моделях, что привело к появлению регуляторных элементов, способных усиливать и/или ограничивать экспрессию трансгена в нейронах (например, NSE, CaMKII и Syn1 промоторы) (87), астроцитах (например, gfaABC (1)D промотор) (84), олигодендроцитах (например, Mag промотор) (88) или микроглии и инфильтрирующих мозг макрофагах (например, F4/80 и CD68) (89, 90). Стратегии де-таргетинга, основанные на эндогенных микроРНК, избирательно экспрессируемых в популяциях клеток, не являющихся мишенями, могут еще больше увеличить экспрессию трансгенов, специфичных для клеток (81, 82), уменьшить нацеливание на клетки/ткани, не являющиеся мишенями (91, 92), и смягчить иммунный ответ (93). Мультиплексирование различных стратегий де-таргетинга микроРНК способствует уточнению пост-трансляционной регуляции экспрессии трансгенов.
Наночастицы (NPs), доставляющие крупноразмерные нуклеазы Cas9, модификаторы генома или эпигенома, являются идеальным средством GTMP для обеспечения эффективного редактирования мишени путем переходной и более безопасной экспрессии механизмов редактирования. Интрапаренхимные инъекции CRISPR/Cas9-нагруженных NPs были протестированы на животных моделях для лечения очаговых нейродегенеративных заболеваний, таких как синдром Fragile X (94) и AD (95). Ограниченное распространение и быстрый клиренс NPs препятствуют их применению при мультифокальных нейродегенеративных заболеваниях, для которых требуется введение в несколько мест или функционализация NPs для повышения клеточно-специфического поглощения и преодоления ВВВ, чтобы обеспечить распространение в ЦНС при системном введении (96). Будущая in vivo валидация платформ NPs для доставки GTMP в мозг крупных животных является важным шагом на долгом пути к их клиническому применению.
Conclusion


За последнее десятилетие в генной инженерии in vivo произошел значительный прогресс, и несколько знаковых исследований убедительно показали, что соматическая генетическая модификация в терапевтических целях может быть безопасно осуществлена у человека. Эти новые передовые методы лечения остаются очень сложными, лишь частично изученными, трудными и дорогостоящими в разработке. Тем не менее, они обладают огромным терапевтическим потенциалом и обещают произвести революцию в медицине. Мы осветили некоторые из многочисленных проблем, которые еще предстоит решить, и некоторые пути, которые изучаются для более широкого использования и эффективного внедрения этих методов лечения в клиническую практику. Для достижения этой цели технический прогресс должен сопровождаться постоянным диалогом и сотрудничеством между научными кругами, биотехнологическими и фармацевтическими компаниями, регулирующими органами, политиками и гражданским обществом с высоким уровнем образования и доверия к науке.